第一章 总 则

第一条  为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本规范。

第二条 本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。

第三条 医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

第四条 医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。

第五条 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作。

县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。

第二章 组织管理

第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。

第七条 医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

第 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。

第九条 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。

各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。

第三章     报告程序

第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

第十一条 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

第十三条 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

第十四条 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。

省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。

第四章 处置工作

第十五条 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

第十六条 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

第十七条 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。

卫生部接到报告后，可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害。

第十 各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。

第五章 质量管理

第十九条 省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理。

第二十条 各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。

第二十一条 医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第二十二条 卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。

第六章 附 则

第二十三条 本办法中下列用语的含义：

（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

（四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

第二十四条 本规范自2009年10月1日起施行。

医务人员职业暴露应急预案

一、编制目的  

为做好医务人员职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全。

二、编制依据

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《血源性病原体职业接触防护导则》和《艾滋病防治条例》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等相关法律法规，结合我院的实际情况，特制定本预案。

三、适用范围

适用于医务人员在诊疗护理过程中的发生职业暴露情况。医院常见的职业暴露源：艾滋病病毒（AIDS）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等传染病病人。

四、组织体系与职责

（一）领导小组

成员：组长：主管业务副院长。

组员：医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科及输血科负责人。

职责：组长负责职业暴露后应急处置的全面工作；医院感染管理科负责落实职业暴露后预防治疗及处理工作，并对职业安全防护措施予以指导；医务科负责组织职业暴露后的评估及预防用药治疗工作；护理部负责检查、落实临床各科室有关预防职业暴露防护物品的配备情况；输血科负责落实职业暴露后的检测工作；药剂科负责落实职业暴露后预防用药的发放工作。

（二）评估专家组

成员：感染性疾病科、护理、感控、检验、分子生物学及输血科等部门专家

职责：暴露级别进行评估，预防性用药、追踪、随访方案的确定。 

五、预防措施

医务人员在工作中应当遵照标准预防的原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

医务人员进行操作时，应当采取以下防护措施：

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

六、发生职业暴露后处理措施

医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、医务人员如发生艾滋病病毒职业暴露应即刻电话报告感染管理科，感染管理科应立即报告主管院长并组织专家对其暴露级别进行评估和确定，并安排其到疾控中心进行病毒载量水平测定。

不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

根据暴露级别对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，感染管理科负责随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

5、被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在暴露后1、2、3、4个月追踪复查HBsAg、Anti-HBs。

6、被HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应立即检测肝功能、丙肝病毒抗体，暴露后4周、6周、4周、6月定期追踪GOT、GPT、Anti-HCV。

7、暴露级别评估、预防性用药、追踪、随访方案的确定由评估专家组根据暴露个案的实际情况个体化设计和实施。

七、登记和报告

1、科室24小时内填写职业暴露上报表并上报医院感染管理科。

2、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行登记及随访。负责对本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，上报区疾病预防控制中心。 

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