填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
| 班级名称 | 新入托入学或转学人数 | 实查验人数 | 无证人数 | 已补证人数 | 需补种人数 | 完成补种人数 | 乙肝疫苗 | 脊灰疫苗 | 百白破疫苗 | 白破疫苗 | 麻疹疫苗 （麻风、麻腮风） | 流脑疫苗 （A群、A+C） | 乙脑疫苗 | 甲肝疫苗 | ||||||||
| 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | 应补 种 剂次 | 实补 种 剂次 | |||||||
| 合计 | ||||||||||||||||||||||
