2012年版 魏丽惠主编的临床医疗护理常规

第一部分  妇科诊疗常规

第一节   流    产

    【 病史采集 】

    1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。

    2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。

    【 体格检查 】

    1．全身检查：失血表现。

    2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。

    【 实验室检查 】

    1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

    2．器械检查：B型超声检查。

    【 诊断与鉴别诊断 】

    根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一；应与下列疾病鉴别：

    1．功能性子宫出血；

    2．异位妊娠；

    3．葡萄胎；

    4．子宫肌瘤。

    【 治疗原则 】

    1．先兆流产

    （1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交；

    （2）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。

    2．难免流产及不全流产

    （1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；

    （2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘；

    （3）纠正贫血，预防感染。

    3．稽留流产

    （1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；

    （2）运用雌激素增强子宫敏感性；

    （3）清宫、钳刮或引产（同上述原则）。

    4．习惯性流产

    （1）孕前夫妻同查病因；

    （2）妊娠期治疗同先兆流产；

    （3）有子宫畸形者予手术治疗矫正；

    （4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。

第二节  异位妊娠

    【 病史采集 】

    1．停经史：须注意个别病人无停经史；

    2．阴道出血；

    3．下腹疼痛；

    4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；

    5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。

    【 物理检查 】

    1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；

    2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

    【 辅助检查 】

    1．实验室检查

    （1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；

    （2）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG。

    2．器械检查，盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。

    3．特殊检查

    （1）后穹隆穿刺术；

    （2）诊断性刮宫；

    （3）腹腔镜检查。

    【 鉴别诊断 】

    1．早孕；

    2．黄体破裂；

    3．滤泡破裂；

    4．急性盆腔炎；

    5．巧克力囊肿破裂；

    6．急性出血性输卵管炎。

    【 治疗原则 】

    1．保守治疗

    （1）消炎；

    （2）止血；

    （3）杀胚胎药物。

    2．手术治疗

    （1）手术指征

        1）出现内出血、休克；

        2）妊娠月份较大；

        3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；

        4）保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；

        5）不需保留生育功能或要求绝育者。

    （2）手术方式

        1）剖腹患侧输卵管切除术；

        2）腹腔镜下输卵管开窗术。

第三节   女性生殖系统炎症  

滴虫性阴道炎

    【 病史采集 】 

    白带增多，呈灰黄色泡沫状，外阴骚痒，蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。

    【 体格检查 】    

    阴道粘膜充血，易出血，可见散在性红色点状丘疹。以穹窿部最明显。

    【 实验室检查 】 

    取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。

    【 鉴别诊断 】 

    通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。

    【 治疗原则 】 

    1．灭滴灵0.2g/次，每日3次，10天为一疗程。反复发作者夫妇双方同时使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。

    2．灭滴虫栓每晚塞阴道1粒，10天为1个疗程。

    3．用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，1次/日，20分钟/次。

    4．用0.5％～1％醋酸冲洗阴道后上灭滴灵200mg，每晚塞阴道1次，10次为1个疗程。

    5．苦参30g，蛇床子30g，黄柏15g，白癣皮30g，水煎后薰洗外阴。

    6．第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫，如阴性再巩固1个疗程，经净后连续检查3个月。孕妇以局部治疗为主。

霉菌性阴道炎

    【 病史采集 】 

    外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。

    【 体格检查 】 

    外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。

    【 实验室检查 】 

    1．取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。

    2．查尿糖或血糖。

    【 诊    断 】 

    1．2％~4％碳酸氢钠冲洗阴道，7~10天为一疗程。

    2．选用制霉菌素5~10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg，每晚塞阴道1次，10天为1个疗程。

    3．用3％克霉唑软膏擦外阴。

    4．严重者口服制霉菌素50～100万单位，3次/日，7~10天为1个疗程。

    5．中药：一枝黄花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黄柏15g，川椒6g煎汤薰洗。

    6．疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1~2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。

老年性阴道炎  

    【 病史采集 】 

    1．白带增多，白色或血性甚可呈脓性。

    2．外阴搔痒或干燥、疼痛、灼热感。

    【 检   查 】  

    阴道粘膜薄，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连或狭窄。

    【 实验室检查 】 

    1．阴道涂片基底细胞居多，清洁度差。

    2．取阴道分泌物检查，滴虫、霉菌、淋菌与以上的阴道炎相鉴别。

    【 诊    断 】 

    1．清洗外阴用氯乙栓（含氯霉素及乙烯雌酚）每晚塞阴道1枚，10天为1个疗程。

    2．用0.5%醋酸或1%乳酸溶液冲洗阴道每日或隔日1一次。

    3．尼尔雌醇（E3醚）2mg每2周服1次或5mg每月服1次。    

    4．中药：知柏地黄丸4.5g口服，每日2次，10~14天为1个一疗程。

慢性宫颈炎

    【 病史采集 】 

    1．白带多，呈乳白色粘液样，有时呈淡黄色脓性或血性。 

    2．腰骶部酸痛及下腹部坠痛。

    【 妇科检查 】 

    1．宫颈有不同程度的糜烂、肥大，腺体潴留囊肿及息肉等。严重时有接触性出血，临床根据糜烂面的大小分三度：

    （1）Ⅰ度（轻度）：糜烂面不超过宫颈面积的1／3；

    （2）Ⅱ度（中度）：糜烂面占整个宫颈面积的1／3~2／3；

    （3）Ⅲ度（重度）：糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。

    2．在诊断宫颈糜烂时还应明确类型

    （1）单纯型：糜烂面光滑，仅有单层柱状上皮复盖。

    （2）颗粒型：糜烂面呈颗粒突出，柱状上皮增生所致。

    （3）乳头状：糜烂面凹凸不平，表面呈乳头状，有间质组织增生。

    3．宫颈管炎：炎症局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，常伴结缔组织增生及宫颈肥大，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，红肿充血。

    【 实验室检查 】

    常规作宫颈刮片防癌检查，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。

    【 诊    断 】

    轻、中度考虑药物治疗：

    1．妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道1片，10天为1个疗程。

    2．0.5％新霉素棉球贴敷宫颈，或用0.5％氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈，糜烂面上，棉球另一端带线头露于阴道口外约3cm，24小时内自行取出，8~10天为1个疗程。

    3．中药治疗

    4．电熨、激光、冷冻、微波等治疗，一般在月经净后3~7天进行治疗。

    5．以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。

急性盆腔炎

    【 病史采集 】 

    1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。

    2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。

    【 体格检查 】 

    1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；

    2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。

    【 实验室检查 】

    1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。

    2．血沉。

    3．宫腔物培养、药物敏感试验。

    4．血培养、药物敏感试验。

    【 诊    断 】 

    1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。

    2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。

    3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。

    4．中医中药治疗。

慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎

    【 病史采集 】 

    1．曾有急性盆腔炎的病史。

    2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。

    3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。

    4．常有继发不孕史。

    【 妇科检查 】 

    子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。

    【 实验室检查 】 

    1．血常规、血沉；

    2．必要时取宫腔分泌物培养；

    3．有块状物时作超声检查。

    【 诊    断 】 

    1．一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。

    2．物理治疗：常用超短波、短波、激光等，10次为1个疗程。

    3．抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松5mg qid 口服，第二周5mg  tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。

    4．药物治疗粘连：

    （1）糜蛋白酶：2.5~5mg(im)隔日1次共5~10次

    （2）透明质酸酶：1500单位，肌注，隔日1次，共5~10次，每日3次。

    （3）菠萝蛋白酶，每日3次，7~10天为1个疗程。

    5．手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。

    6．中医中药治疗。

    【 预    防 】 

    注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。

第四节  功能失调性子宫出血

    【 病史采集 】

    1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；

    2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；

    3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

    【 体格检查 】

    1．全身检查  结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

    2．妇科检查  除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。

    【 实验室检查 】

    1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；

    2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；

    3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。

    【 诊    断 】

    根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。

    无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

    有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。

    【 鉴别诊断 】

    必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：

    1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；

    2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；

    3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；

    4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；

    5．性激素类药物使用不当。

    【 治疗原则 】

    1．内科治疗 ：

    （1） 一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血；

    （2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。

    （3） 调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2~3个周期；

    （4） 促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。

    2．手术治疗：

    （1）刮宫止血；

    （2）子宫内膜切除术；

    （3）年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。

第五节   闭    经

    【 病史采集 】

    1．子宫性闭经

    （1）先天性子宫缺陷：从无月经来潮；

    （2）子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁；

    （3）子宫切除或子宫腔内放射治疗。

    2．卵巢性闭经

    （1）先天性卵巢发育不全或缺如；

    （2）卵巢功能早衰：指40岁前绝经者；

    （3）卵巢已切除或组织已破坏；

    （4）卵巢功能性肿瘤。

    3．垂体性闭经

    （1）低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女；

    （2）垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征；

    （3）垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。

    4．下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。

    【 体格检查 】

    一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。

    1．妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。

    2．辅助检查

    （1）B超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影；

    （2）子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁；

    （3）宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况；

    （4）诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核；

    （5）X线或CT扫描：可确诊垂体肿瘤。

    【 实验室检查 】

    1．卵巢功能测定

    （1）基础体温测定；

    （2）阴道脱落细胞检查；

    （3）宫颈粘液结晶检查；

    （4）血甾体激素测定。

    2．放射免疫测定：血FSH、LH、PRL。

    3．垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。

    【 诊断和鉴别诊断 】

    详细采集病史，根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经。需与生理性闭经鉴别。

    【 治疗原则 】

    1．全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。

    2．病因治疗：闭经因器质性病变引起，如宫腔粘连者应扩张宫腔，即放节育器，同时给予雌激素防止再粘连，待月经来潮3～4次方可取器。或可在宫腔镜下直视分离粘连。诊断为结核性子宫内膜炎可积极抗痨治疗。诊断为卵巢肿瘤可及早手术治疗。垂体肿瘤诊断明确要制定治疗方案。

    3．性激素治疗

    （1）雌一孕激素序贯疗法：对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者，应用性激素，出现周期性撤药出血，可促性生殖器及第二性症发育。对下丘脑垂体产生反馈而引起调节作用。

    （2）雌一孕激素合并治疗：其作用为抑制垂体分泌促性腺激素，停药后可能出现反跳作用，使月经恢复及排卵。

    4．诱发排卵：下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者，可根据临床状况选用促排卵药。

    （1）下丘脑垂体功能失调：常选用CC诱导排卵；

    （2）下丘脑功能衰竭：宜选用HMG-HCG方案；

    （3）高催乳激素血症并垂体肿瘤：溴隐亭2.5mg qd，配伍应用性激素、促性腺激素，1个月后无效，溴隐亭加量5~7.5mg qd， 最大剂量不超过10mg，连续治疗3～6个月。治疗中监测血PRL浓度以决定药量。

第六节   女性生殖系肿瘤

子宫肌瘤

    【 病史采集 】

    1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。

    2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。

    3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。

    4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。

    5．不孕：占30％～40％。

    6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。

    【 体格检查 】

    1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。

    2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。

    3．辅助检查：B超可见子宫形态失常，有异常投影。

    【 实验室检查 】

    1．血常规、尿常规、大便常规；

    2．血型；

    3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。

    【 诊断和鉴别诊断 】

    1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。

    2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。

    【 治疗原则 】

    1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。

    2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg，以免引起超男性化。

    3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。

    手术方法：

    （1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。

    （2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。

    （3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。

    （4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。

宫 颈 癌

    【 病史采集 】

    1. 浸润前期的宫颈癌，可无症状，或仅有分泌物增多，粉色白带等宫颈糜烂的表现，部分患者可有接触出血（性交、阴道检查等）或排便后出血。

    2. 浸润癌主要表现为阴道不规则出血或米汤状的恶臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿闭及肾功能不全等继发性症状。

    【 体格检查 】

    1．癌前病变、原位癌及极早期浸润癌，宫颈光滑或为不同程度的糜烂，易有接触性出血。

    2．浸润癌可分为：

    （1）外生型──菜花样，结节样、质脆、易出血。

    （2）内生型──肥大，质硬，如桶状。

    （3）晚期癌组织坏死脱落成溃疡空洞型。三合诊检查根据浸润程度可扪及主、骶韧带增粗，无弹性，甚至为“冰冻骨盆”。

    【 辅助检查 】

     1．子宫颈刮片细胞学检查提示癌细胞存在。

     2．碘试验：不着色者为阳性，在该部位取活检。无阴道镜时可借助该试验发现异常部位。

     3．阴道镜检查：临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查，以协助定位，提高活检检出率。

     4．子宫颈活体组织检查：这是最可靠和不可缺少的方法，有钳取法、子宫颈管刮取法及子宫颈锥形切除法等，前两种常用。

     5．其他辅助检查：如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、同位素肾图等视病情选择。

    【 治疗原则 】

    1．手术治疗：

    （1）适应证：0～Ⅱa期，年轻、卵巢无病变者可保留卵巢。    

    （2）术式选择：

        1）宫颈锥形切除术：适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围，CIN患者需保留生育功能且术后可随访者。

2）全子宫切除术：适用于宫颈原位癌。

        3）次广泛全子宫切除术：适用于宫颈癌Ⅰa期。

        4）广泛性全子宫切除术：适用于Ⅰb～Ⅱa期。

    2．放射治疗（包括腔内放射和体外照射）

    （1）适应证：各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌。

    （2）禁忌证：

        1）骨髓抑制：白细胞＜3000／ul，血小板＜70000／ul者。

        2）急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。

        3）肿瘤泛化，恶液质，尿毒症者。

        4）急性肝炎，精神病发作期，严重心血管疾患未获控制者。

    （3）治疗方案：

        1）原位癌及Ⅰa期，单纯腔内放疗。

        2）Ⅰb期以上需行腔内放疗＋体外放疗。

        3）为缩小肿瘤，减少术中癌细胞播散可采用术前腔内放疗。手术切除不理想或病检有淋巴结转移应行术后体外照射。

    （4）具体实施在放疗科进行。

    3．化学药物治疗

    （1）适用证：Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在Ⅲ级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或术后复发转移以及晚期宫颈癌均属化疗范围。

    （2）禁忌证：骨髓抑制、恶病质以及脑、肝、肾有严重病变者。

    （3）化疗药物：环磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、争光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)等。

子宫内膜癌

    【 病史采集 】

    1．多发于绝经期前后妇女；

    2．阴道不规则出血及血性白带；

    3．常有不孕、肥胖、高血压、糖尿病等病史；

    4．下腹隐痛，下肢及腹壁水肿；

    5．转移灶症状。

    【 物理检查 】

    1．全身检查；

    2．妇科检查：子宫大而软，或正常大或萎缩，盆腔有无转移灶。

    【 辅助检查 】

    1．实验室检查：

    （1）血常规，尿常规，出、凝血时间、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125、空腹血糖、血沉；

    （2）宫颈涂片。

    2．器械检查：胸部X线摄片、心电图、盆腔B超、MRI；

    3．特殊检查：

    （1）诊断性分段诊刮，以明确临床分期；

    （2）宫腔镜检查。

    【 鉴别诊断 】

    1．子宫肌瘤；

    2．子宫腺肌病；

    3．子宫肉瘤；

    4．功能失调性子宫出血；

    5．宫颈癌。

    【 治疗原则 】

    1．保守治疗，适用于晚期癌复发，不宜手术者。

    （1）孕激素治疗；

    （2）抗雌激素药物；

    （3）放射治疗。

    2．手术治疗：

    （1）手术指征：适于Ⅱ期以内或部分Ⅲ期病人；

    （2）手术方式：

        1）次广泛子宫切除＋双附件切除术，适于Ⅰ期患者；

    2）广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术，适于Ⅱ期患者。

    3．放射治疗，适于Ⅲ期、Ⅳ期，或年老体衰，或伴严重合并症以及补充放疗者。

    附：子宫内膜癌分期（FIGO 19)

    Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体

          Ⅰa ：肿瘤局限于子宫内膜

          Ⅰb：侵犯肌层 < 1／2

          Ⅰc：侵犯肌层 > 1／2

    Ⅱ期：癌肿侵犯宫颈

          Ⅱa：侵犯宫颈腺体

          Ⅱb：侵犯宫颈间质

    Ⅲ期：癌肿扩散至子宫外

          Ⅲa：侵犯子宫浆膜层或附件，腹水中有癌细胞

          Ⅲb：转移至阴道

          Ⅲc转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结

    Ⅳ期：

    Ⅳa：侵犯膀胱或直肠粘膜

    Ⅳb：已有远处转移或侵犯腹股沟淋巴结。

    按组织学分级各期可分G1G2G3。

卵巢肿瘤

    【 病史采集 】

    1．早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等；

    2．肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块；

    3．肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状；

    4．恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质；

    5．功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；

    6．肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。

    【 体格检查 】

    1．全身检查：

    注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。

    2．妇科检查

    （1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。

    （2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。

    （3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶性可能。

    【 辅助检查 】

    1．超声检查：可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质，有无腹水等。

    2．放射学检查：腹部平片上若显示牙齿、骨骼或钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿瘤的诊断。全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。淋巴造影可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描(CT)或磁共振显像(MRI)检查可清晰显示肿块的部位、结构、性质及其与邻近脏器的关系，并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。

    3．内窥镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围，并可做活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。

    4．细胞学检查：经后穹窿或经腹穿刺，或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助诊断。

    5．细针穿刺活检：用细长针（直径0.6mm）直接刺入肿瘤，抽吸出的组织作涂片检查或病理切片以明确诊断。

    6．肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：

    （1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。

    （2）甲胎蛋白(AFP)，内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升高。

    （3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌时可升高。

    （4）绒毛膜促性腺激素(HCG)，原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。

    （5）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。

    （6）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。

    （7）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。

    （8）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。

    （9）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。

    （10）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。

    7．染色体检查：

    取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查，常见染色体改变，出现亚二倍体或三倍体核型（前者预后好，后者预后差），并可见卵巢癌的标志性染色体。

    【 临床分期 】

    根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期 （见表1）。

表1    原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期(FIGO,1985)

Ⅰ期  癌灶限于卵巢。

Ⅰa 癌灶限于一侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹

    水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。

Ⅰb 癌灶限于两侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹

    水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。

Ⅰc 癌灶限于一侧或两侧卵巢，包膜破裂，或表面有癌

    灶，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。

Ⅱ期  癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔内扩散。

Ⅱa 癌灶侵犯到子宫、输卵管。

Ⅱb 癌灶侵犯到其它盆腔组织。

Ⅱc 癌灶限于盆腔内扩散，腹水或腹腔冲洗液找到癌细

    胞。

Ⅲ期  癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔外腹膜或浆种植，

      或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。

Ⅲa 癌灶限于盆腔，淋巴结无转移，腹膜上有显微镜下

    癌灶种植。

Ⅲb 腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。

Ⅲc 腹膜上癌灶直径＞2cm，淋巴结有转移。

Ⅳ期  癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴肝实质等远处转移，腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。

    【 诊    断 】

    主要根据临床表现及辅助检查结果，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。

    【 鉴别诊断 】

    1．卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；

    2．卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱及腹水相鉴别；

    3．卵巢恶性肿瘤须与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块（特别是结核性的）、腹膜后肿瘤及直肠或乙状结肠癌等相鉴别。

    【 治    疗 】

    1．卵巢良性肿瘤

    不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。一般情况下的手术范围为：

    （1）单纯肿瘤剥出术：年轻，未生育或刚生育者；

    （2）单侧附件切除术：已生育，年龄大于35～40岁者；

    （3）全子宫＋单侧附件切除术：年龄大于45～50岁者；

    （4）全子宫＋双侧附件切除术：年龄大于50～55岁者；

    手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。切下的肿瘤及时剖视，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。

    2．卵巢恶性肿瘤

    应综合治疗：手术治疗为主，化疗、放疗及免疫等治疗为辅。

    （1）手术治疗：

       1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宫＋双侧附件切除术；

       2）Ⅰc期，行全子宫＋双侧附件＋大网膜切除术；

       3）Ⅱ期及其以上者，行瘤体缩减术（肿瘤细胞减灭术），即行全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾＋转移癌灶切除术，酌情作腹膜后淋巴结甚至腹主动脉旁淋巴结清扫术，必要时切除部分膀胱、肠道等。要尽可能切除肉眼可见癌灶，使其直径缩小到2cm以下，以利于今后的化疗或放疗等治疗。

    （2）化疗：

    包括术前和术后化疗。术前用于手术切除有困难者，术后从拆线后就开始。常用方案见表2。

    腹腔化疗，多用卡铂或顺铂，可采用单次穿刺法，用3000～4000ml大容积液体注入腹腔，使药物尽可能到达腹腔的每一个角落。将每月1次改为每周或隔周1次，总剂量不变。

    （3）放疗：

    用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。主要应用60Co或直线加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔内灌注作内照射。

    （4）免疫治疗：采用转移因子、非特异性卡介苗、短小棒状杆菌等治疗。

    （5）其它：包括支持治疗等。

    【 二次探查术 】

    第一次手术后，患者经过化疗或放疗，临床检查无阳性体征，为了了解腹腔内是否确实已无癌灶而进行的剖腹探查。

表2    卵巢恶性肿瘤化疗方案

良性葡萄胎

    【 病史采集 】

    1．停经史；

    2．早孕反应剧烈，甚至妊高征表现；

    3．不规则阴道流血、水泡样物流出；

    4．下腹胀痛、隐痛；

    5．有无咳痰带血；

    6．贫血及感染症状。

    【 物理学检查 】

    1．全身检查；

    2．专科检查：阴道及宫颈淤血着色、软，注意有否紫色结节，子宫超停经月份，张力高，附件有否肿块。

    【 辅助检查 】

    1．实验室检查：血、尿常规，尿HCG，血清HCG定量测定；

    2．器械检查：胸部X线摄片、盆腔B型超声检查。

    【 鉴别诊断 】

    1．流产；

    2．双胎妊娠；

    3．羊水过多。

    【 治疗原则 】

    尽快清宫，严密随访。

    1．配血、输液条件下吸宫，尽量吸净宫腔内容物，将近宫壁组织送病理检查，酌情7天2次清宫送病理检查；

    2．纠正贫血、预防感染；

    3．每次清宫后次日行B超检查宫腔有无组织残留及黄素囊肿；

    4．40岁以上无生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宫切除术；

    5．预防性化疗。

    6．随访：葡萄胎组织清宫后，每周测定血清HCG1次，共4次，以后每月1次，持续测半年，然后每半年1次，至少2年以上；至少1年内不能怀孕。

绒毛膜癌

    【 病史采集 】

    1．末次妊娠情况；

    2．有无葡萄胎史；

    3．有无停经、不规则流血、咳痰带血、一过性肢体失灵、喷射性呕吐、失语、头痛。

    【 物理检查 】

    1．全身检查，注意肺部罗音、肢体活动及有无偏瘫体征；    

    2．专科检查：阴道、宫颈有无褐色结节，子宫大小、光滑程度、质地、有无包块及其血管搏动。

    【 辅助检查 】

    1．实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血清HCG测定；

    2．器械检查：心电图、胸部X线摄片、超声波盆腹腔检查；

    3．特殊检查：

    （1）诊刮；

    （2）宫腔镜。

    【 鉴别诊断 】

    1．恶性葡萄胎；

    2．合体细胞子宫内膜炎。

    3．胎盘残留。

    【 治疗原则 】

    1．化学治疗；首选5-FU和KSM；

    （1）加强营养，注意卫生，预防感染；

    （2）用药前必须查血、尿常规，肝肾功能，血清HCG，胸部X摄片，疑脑转移时做头部CT检查；

    （3）根据标准体重计算化疗药用量，用药期间隔日称体重一次，下降明显者调整用药量；

    （4）每3天查血象1次，WBC＜4000/mm3则每日必查1次；如WBC＜ 3500/mm3，BPC＜10万/mm3则停药，若WBC ＜2500/mm3需置隔离消毒室和成份输血；

    （5）化疗期间用多贝氏液漱口，对症治疗口腔溃疡；

    （6）呕吐可用止吐剂，大便频要查电解质，注意真菌感染，给予治疗；

    （7）肝功能异常护肝治疗；

    （8）两个疗程化疗无效者更换化疗药物；

    （9）停药指征：

        1）临床症状消失；

  2）转移灶完全消失；

  3）血清BCG正常后巩固化疗1～2个疗程即可停药。

    2．手术治疗，经腹行次广泛子宫切除术，术前化疗2～3天，术后继续本疗程化疗。

第八节  子宫内膜异位症

    【 病史采集 】

    1．生育年龄妇女，有继发性进行性加重的痛经，常伴经期肛门坠胀感及性交痛;

    2．部分病例有经量过多或经期延长;

    3．约半数病例有不孕史;

    4．异位灶在直肠、膀胱有周期性的血便血尿，异位灶在腹壁或会阴切口处则有周期性的疤痕疼痛和增大。

    【 体格检查 】

    1．全身情况；

    2．妇科检查

    （1）典型盆腔子宫内膜异位症，子宫后倾固定，子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节，或骶韧带增粗；

    （2）病变累及卵巢，可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块，月经前后包块大小有差异。

    【 实验室检查 】

    1．化验检查：抗子宫内膜抗体、CA125滴定度增高；

    2．器械检查：B型超声波检查；

    3．特殊检查：腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。

    【 诊断与鉴别诊断 】

    根据典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断，不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊断。要注意与下列疾病鉴别：

    1．子宫腺肌病；

    2．子宫肌瘤；

    3．慢性盆腔炎；

    4．盆腔恶性肿瘤；

    5．盆腔结核。

    【 治疗原则 】

    1．药物治疗，适用于病情轻，或近更年期即将绝经的病人；另外配合手术治疗，术前用药使病灶软化，利于手术；术后用药，对于手术未切净的细小残存病灶可进行继续治疗，巩固疗效，一般用药时间3个月到半年；

    （1）内美通，月经期第一天开始，2.5mg/天，每周2次，6个月为1个疗程；

    （2） 丹那唑，剂量400~800mg/天，月经第一天开始给药，3~6个月1个疗程；阴道给药可减少用药剂量，降低副作用的发生率；

    （3）促性腺激素释放激素类似物（LHRH-A） 喷鼻给药或皮下给药，长效LHRH激动剂Goserelin3.6mg每月皮下埋植1次，3~6个月为1个疗程；

    （4）三苯氧胺，10mg bid，月经第五天开始，20天为1个疗程，一般应用6个疗程左右，注意白细胞减少；

    （5） 棉酚，10mg bid,2个月后改为20mg每周2次，6~8个月为1个疗程，棉酚有排钾作用，应同时给钾；

    （6）高效合成孕激素，有炔诺酮、异炔诺酮等；

    （7）米非司酮（Ru486）, 10～50mg/天，3～6个月为1个疗程。

    2．手术治疗

    可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种，包括腹腔镜下手术、B超下囊肿穿刺术和剖腹探查术，应根据病情轻重、患者的年龄及对生育的要求，选择不同的手术方式。

    3．放射治疗，放射线对异位的子宫内膜破坏并不明显，但对既不能耐受激素治疗，又因病变位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并严重心、肺、肾疾病不能耐受手术者，可采用体外照射，破坏卵巢功能，以达到治疗目的。

第九节   子宫脱垂

    【 病史采集 】

    1．阴道有可还纳物脱出；

    2．下腹坠感及腰酸；

    3．大小便情况；

    4．难产史及产后负重史；

    5．有无长期咳嗽、便秘。

    【 物理检查 】

    1．全身检查：注意体质，有否其它内脏下垂；

    2．专科检查：会阴损伤情况，脱出物有无感染，屏气时下降程度，了解宫颈及宫体大小、活动情况及与坐骨棘、处女膜缘距离、分度；阴道前后壁有无膨出，咳嗽是否溢尿。

    【 辅助检查 】

    实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，老年患者血脂、胆固醇、甘油三酯、血糖、宫颈涂片查癌细胞。

    【 鉴别诊断 】

    1．膀胱膨出；

    2．子宫粘膜下肌瘤；

    3．慢性子宫内翻。

    【 治疗原则 】

    1．增强体质，治疗慢性咳嗽，保持大便通畅，避免增加腹压，中药可用补中益气汤或承气汤；

    2．Ⅱ度子宫脱垂可用子宫托；

    3．轻Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行曼彻斯特式手术或子宫悬吊术；

    4．重Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行阴式子宫切除术；

    5．老年或不能耐受大手术者，可行阴道纵隔成形术。

第二部分  产科诊疗常规

第一节  孕产期管理

产科门诊常规

一、产前检查

（一）产科初诊在妊娠16—20用进行，填写产科专用表格，体查，产科情况及规定的化验。

（二）产科复诊在正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次；妊娠28—36周

每两周检查一次；妊娠28—36周每两周检查一次；妊娠36周后每周检查—次，并教导孕妇自数胎动。

（三）产后检查在产后42天进行。

（四）产科初诊时发现骨盆异常或属高危妊娠应转高危妊娠门诊。

（五）在产检时发现有异常，估计有难产的可能性时．要对孕妇分娩力式提出意见，以便作好思想准备并与家属商量。

（六）建立围产卡并详细填写每次检查情况。

二、产前初诊及复诊

(一)产科初诊应在16—20周开始。

(二)按产科初诊表询问病史，进行全面体检及产科情况的检查。

(三)查血、尿、白带常规，血清转胺酶，乙肝三对及丙肝，血型、出凝血时间及血小板，血AFP，β-HCG，孕妇查G—6PD及血红蛋白全套分析。

(四)产检过程最好作两次B超检查，第一次在16—18周，第二次在30－32周。

(五)发现有妊娠期并发症或有内外科合并症者，应转高危妊娠门诊。

(六)如发现血型不和可开中药退黄汤药服。

(七)每两周检查尿常规一次，如有高血压及水肿则每次(每周)验尿常规。

(八)如发现胎动减少或胎动频繁或听胎心音有异常，应立即进行胎心监护NST，如有必要收住院治疗。

产科接诊(急诊)

    一、凡在本院作产前检查者，均应持有准生证，围产保健卡、产前检查表，接诊时注意产前检查表内特注并发症及合并症。

二、测血压、磅体重、量腹围及宫高，检查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初产妇者测量骨盆。

    三、如为先兆临产或临产．除外前置胎盘部应进行肛查了解宫口开大情况有无胎膜破裂。

    四、疑有胎膜早破，应用PH'试纸检本，确定胎膜已破应收住院处理。

    五、如阴通有多于月经量的血液出，应收住院观察及进一步处理．并作B超检查除外前置胎盘。

    六、无异常情况的先兆临产孕妇．可暂观察至正式临产时收入院。

产科入院常规

一、详阅产前检查登记表，填写产科住院记录(住院病历)，记录首次病程记录。

二、根据情况开医嘱，有异常情况及合并症，应进行有关化验及辅助检查。

三、有特殊病情要向家属交代并做好工作。

四、住院医师每日查房四次，做好病情记录，必要时交给值班医师。

临 产

一、同上—节产科接诊之(1)及(2)

二、胎膜早破者应收住院卧床休息。

三、注意听胎心及脐带脱垂。

四、对家属交代病情。

临近分娩

一、孕妇临产后由医师或护士陪同孕妇送入产房。

二、做好工作。

足月新生儿入室工作常规

    妊娠37—42周，体重在2500克以上者为足月新生儿，足月新生儿应保暖，预防感染，喂母乳为重点。

    一、新生儿入爱婴区后要仔细查阅病历、了解新生儿出生时间、性别、分娩过程中有无异常，阿氏评分情况、羊水情况，有无用氟嗪酸滴眼防感染。

    二、入室后应进行全身检查，首先核对姓名、性别、床号。检查拥抱反射、新生儿皮肤是否红润，有无色素痣、有无唇、腭裂。头部有无产瘤、血肿，前后囱门情况，四肢有无畸形。

    三、呼吸道是否通畅、必要时再吸净羊水，以免发生新生儿吸入性肺炎，呼吸每分钟40-60次，呼吸浅表，有无节律不均，双肺有无罗音．心率每分120—140次，有无杂音，啼哭时有无紫绀，检查脐带有无渗血，肝、脾情况，外生殖器、肛门情况。

    四、检查完毕后注意保暖4—6小时，喂糖水，6小时喂母乳，24小时内接种卡介苗、乙肝疫苗。

第二节  分娩及产褥

分娩处理

    一、第一产程

    (一)待产，凡正式临产应送入产房。

    (二)临产前准备，备皮，灌肠，如产前有出血(如月经量)，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大2cm以上，以及心功能≥Ⅱ级的心脏病患者免肥皂水灌肠。

    (三)活动及休息，临产后无异常，宫缩不强，胎膜未破，可在室内适量活动及进食营养丰富食物。宫口开大4cm以上，有胎膜早破，严重心脏病，妊高征等，应卧床休息。

(四)止痛与给氧、初产妇宫口开大2—5cm，精神紧张或疲劳可静推安定10mg或肌注度冷丁100mg。胎心音异常<120次／分或>160次／分，臀位，妊高征，过期妊娠，羊水浊，胎膜早破应给氧气吸入。

    (五)产程观察，初产妇每小时听胎心音1次有合并症者可进行胎心监护，每2—4小时进行肛门检查，或视宫缩情况而定，每小时应全面记录包括宫缩、胎心。根据宫缩情况对经产妇作随时检查。每4—6小时测量产妇体温、脉博、血压1次。血压增高者应勤测数次。各种检查结果随时记录，画产程图，进行阴道检查时应用红笔标出。

    (六)胎膜破裂，无论是自然或人工破膜，均应立即听胎心，进行肛门检查、了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水性质，作全面记录1次。

    (七)鼓励产妇进食、临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够，

产程偏长或呕吐者可适当输液。

    (八)产妇要按时排尿。如膀肮充盈不能自解小便，必要时可进行导尿。

    (九)注意产程异常情况，产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。

1. 产妇血压、脉博、体温异常；

2．产程3—4小时无进展；

3．胎儿窘迫征兆、羊水黄绿、眙心≥160次／分或≤120次／分，胎心监护有异常图形；

4．怀疑胎位异常；

5．阴道有异常出血；

6．宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇烦躁不安；

7．宫口开全1时30分无进展，即上台阴道检查；

总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查站果均应报告上级医师。以便得到及时处理。

二、第二产程

    (一)指导产妇  宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响胎头下降。进产房后应继续给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。

    (二)加强产程度观察  要求每15分钟听取眙心音一次，观察宫缩并作记录。有胎儿窘迫征象时报告上级医师。协助处理。

    (三)异常处理  第一、二产程中宫缩过强、过频，如间隔≤2分，持续≥60秒，必要时肌注琉酸镁2.5—5g或iV4g。

    (四)宫口开全  1时30分产程无进展．即行阴道检查。

    (五)接生准备  初产妇胎头拔露2—3cm，经产妇宫口开口 2—4cm，常规冲洗外阴，准备接生。

    (六)新生儿即刻处理  胎儿娩出后进行阿氏评分，置于抢救台上保暖。

    (七)加强宫缩  给产妇肌注催产素10U，有利胎盘娩出，预防产后出血。

    三、第三产程

    (—)协助娩出胎盘  胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，有胎盘剥离征象时，协助娩出胎盘，不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。

    (二)胎盘脐带检查  检查胎盘胎膜是否完整，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、以及仔细观察胎盘与脐带有否异常，必要时记录并画图表示。

    (三)产后出血  注意收集、测撮出血量并作记录。产后出血超过400ml，伴宫缩欠佳，可静点催产素或肌注麦角新碱，同时按摩子宫，促进宫缩，必要时输血。如仍出血不止应仔细检查出血原因。

    (四)产后产房内观察  2小时观察宫缩，出血量、血压及脉搏变化，一切正常后方可送回休养室。

    (五)填写记录，接生者详细填写分娩记录、分娩登记表。

    (六)新生儿查体、填写新生儿记录。

产褥期观察及处理

一、产后宫缩观察，每天在同—时间测量宫底高度，阴道流血情况。

二、产后饮食及排尿，产后24小时注意进食鼓励饮水、注意血压，脉搏及排尿情况，如有尿潴留应及时以各种方法诱尿排尿，必要时导尿。

三、每日检查产妇恢复情况、包括乳房，乳头，宫底高度、恶露、会阴、腹部伤口，测血压，每日作产后记录。

四、产后常见问题的处理，具体方法如下。

(一)乳胀、中西医治疗，指导正确喂奶．吸奶器协助排空。

(二)奶头皲裂，常用10％鱼肝油软膏涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。

(三)须退奶者，常用中西医回奶，如麦芽陈皮汤，乙芪酚等。

(四)外阴水肿，灯照会阴或50％硫酸镁溶液湿敷，每日2次。

(五)产后活动，顺产无并发症的产妇24小时后可下床活动，剖宫产鼓励半坐位多翻身，第三、四日应起床活动。

(六)拆线，会阴裂伤I度24小时拆线，II度48小时拆线，侧切4天拆线，剖宫产6天腹部拆线。

第三节  病理妊娠

早    产

（ Premature Dclivery ）

    妊娠达28孕周(196天)至37孕周(259天)间的分娩为早产，在此期间出生的

体重在1000—2400g，身体各器官未成熟的新生儿称为早产儿。

    一、诊断

(一)先兆早产：出现子宫收缩至少10分钟有一次，持续20秒，此种情况持续60分钟以上者。

(二)早产：在先兆早产的基础上伴有宫颈进行性退缩展平，或宫口开张达1-2cm或胎膜已破者。

二、处理：先兆早产——无感染征兆，除外胎儿畸形，原则上采取积极保胎。

(一)左侧卧位以提高子宫血液灌注量。

(二)卧床休息，如胎膜巳破，平卧，防止脐带脱垂，注意保持外阴清洁。

(三)应用药物抑制宫缩：

    1．硫酸镁：(用药前注意观察腱反射，呼吸及尿量)初始剂量4g(25％16m1加入5％葡萄糖液100—250ml静滴(宜30—60分钟滴完)，然后用25％硫酸镁20—40ml(5—10g)加入5％葡萄糖液500ml以每小时100ml的速度，维持静滴直到宫缩消失，或产程明显进展时停用。宫缩再现可重复应用。

    2．硫酸舒喘灵(嗽必妥)：  (为β2受体兴奋剂)2.4mg、q6h、7—10天／疗程，首次加倍(4.8mg)(注意糖尿病、妊高征患者忌用)。

    (四)早产不可避免需促胎肺成熟，可选用地塞米松5—10mg肌注或加入葡萄糖液中静滴。或静脉推注。

    (五)经保胎治疗成功，胎膜未破，两日无宫缩，下床活动后情况良好者可出院。

    (六)胎膜已破，宫缩停止者有关处理按胎膜早破章处理。

    (七)早产临产接生

    1. 接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。

    2．临产后即给产妇吸氧，肌内注射维牛素K110mg，避免应用呼吸抑制药物。

    3．根据胎龄、胎儿体重估计胎儿可活，接生时行会阴切开术，注意第二产程不宜过长，以减轻胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大可考虑剖宫产。

    4．如早产已临产行促肺成熟治疗，胎儿娩出后，转儿科监护治疗。

5. 通知儿科。

多胎妊娠

（ Multiple Prcgnancy ）

    一次妊娠有两个或两个以上胎儿，称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最为常见。

    一、诊断

    (一)双亲家族中有多胎妊娠史，戒孕妇有使用促排卵药物史及正确的月经史。

    (二)从孕10周起子宫体积大于同月份的单胎妊娠，使用宫高曲线图时，双胎的宫高曲线高于第九十百分位曲线以上，孕妇体重也增加较快。

(三)应用B超检查可确诊。

二、处理：

    (一) 早期明确诊断后，应增加营养，补充铁剂及叶酸，预防贫血。

    (二) 在妊娠后期(30—34孕周)应注意休息，以左侧卧位，孕36周后可提前入院待产。

(三) 产程中注意宫缩若行人工破膜时应使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥。

(四)于第一眙娩出后，助手立即在腹部固定第二胎儿于纵产式位置，并同时听取第二胎儿胎心音，按生者自阴道查清第二胎先露部情况。

    (五)第一胎儿娩出后，第二胎儿情况正常，可即准备第二胎分娩，如宫缩不良可应用催产素静脉点滴加强宫缩，并人工破第二胎膜，先露部高时须缓慢放水，防止胎盘早剥及脐带脱垂，积极协助第二胎娩出，不宜等待时间过长．以防宫颈回缩，胎盘部分剥离。

(六)第三产程后防止阴道出血，适当给以宫缩剂，宫缩欠佳用催产素。

(七)可在子宫底部加压沙袋。

羊水过多

（ Polyhydramnios ）

    单胎妊娠任何时期内，羊水量达到或超过2000ml者，为羊水过多。

    一、诊断：

    (一)孕期子宫迅速增大，超过相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮，张力大，有液体震颤及波动感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有沉浮感，胎心音遥远或听不到，重者有呼吸困难。

    (二) 常合并妊娠高血压综合征或糖尿病。

    (三) B型超声波检查羊水深度达7cm以上。

   二、处理：

    (一)孕妇自觉症状不严重，未发现胎儿异常时，可在门诊随诊，观察宫高，腹围、注意孕妇心肺功能，食盐摄入，可适当给予利尿治疗。

    (二)胎儿无明显畸形，患者症状又较轻，则可继续妊娠。但应注意休息，服低盐饮食。症状严重者可经腹作羊腹腔穿刺，慢放部分羊水，并记录羊水量，并将羊水标本送甲胎蛋白检查。

    (三)如合并有胎儿畸形，应终止妊娠。为避免破膜后羊水在短时间内大量出，

引起胎盘早期剥离和休克，宜采用经阴道高位破膜静滴催产素引产。

    (四)临产后严密观察宫缩，做好输血输液准备，胎儿娩出后肌注或子宫肌注催产素，预防产后出血。

    (五)产后处理，分娩后仔细检查胎儿、胎盘，胎膜，脐带，除外各种胎儿先天畸形及胎儿附属物异常。产后腹部压沙袋4—6小时，注意观察子宫收缩和阴道出血情况。

羊水过少

（ Hypamnion ）

妊娠期羊水少于300ml者，称羊水过少。

一、诊断：

(一)临床检查发现宫高、腹围低于相应孕周的正常范围，子宫敏感性高．胎儿在子宫内无活动感时．应考虑羊水过少。

(二)根据B型超声波检查羊水平段<3cm。

    (三)临产后子宫收缩不协调．宫口扩张缓慢。人工或自然破膜时发现无羊水或仅流出少量粘稠液体，诊断为羊水过少。

    二、处理：

(一)超声扫描疑羊水过少者，行胎心监护，若NST试验有反应，且无其他合并症时，妊娠37周前可等待一周后再重复B超检查及做生物物理评分。

(二)孕妇自测胎动，每日3次，每次1小时。

(三)羊水过少合并胎儿宫内生长迟缓(1UCR)时，估计胎儿可活者，应行NST

试验，证实有胎儿宫内缺氧时，须考虑适时终止妊娠。如妊娠尚早，胎儿可活性甚小时，应向家属交待病情，征求处理意见。

(四)妊娠过期合并羊水过少者，可行人工破膜，羊水清时．可在胎心监护下试产，人工破膜时无羊水或仅有少地量混稠，黄绿色羊水时，应立即行剖宫产术。

(五)估汁短时间内不能结束分娩者，在除外胎儿畸形后，选用剖宫产术。

(六)在检查中未发现特殊原因引起的羊水过少。胎儿又未达37周可给10％葡萄糖液1000ml加维生索C2—3g，ivdrip qd7—10天／疗程，以后用B超进行复查。

胎儿宫内发育迟缓

（ Intrauterine Growth retardation ）

      一、诊断：

（一）内因性均称型IUGR：是原发的生长发育迟缓，多发生在18—20孕周，新生儿身长、体重和头围等均相称，但低于胎龄．外表无营养不良，器官分化及成熟度与孕周相适应。    

(二)外因性不均称型IUGR：在早期妊娠发育正常，到妊娠末期才受到危害因素影响。基本病因为胎盘功能不足。胎儿身高和头围均不受影响，只影响体重，因而新生儿发育不均匀。

(三)外因性均称型或称混合型IUGR：主要原因为重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏，新生儿体重、身长、头围均减少，后果类似内因性均称型IUGR。

二、处理：

    (一)产前检查：28孕周后每周测量宫高度，小于正常的第10百分位数连续二次者，则有IUGR的可能：或孕妇体重、宫高、腹围、确有不增或增长缓慢者。

    (二)B型超声波检查：通过B超每2—3周监测一次。

   （三）胎儿监护：妊娠32周后可行NST检查，1—2次／周，如有发生NST无反应，基线平直以及严重自发减速出现时考虑有胎儿宫内缺氧、可根据情况终止妊娠。

    (四)嘱孕妇行胎动自我监护：每日行胎动计数3次，每次l小时，出现胎动异常，减少或消失要通知医护人员。

       三、处理：

    (一)治疗最佳时间是28—32孕周，鼓励孕妇多吃营养丰富及含蛋白质食物。

    (二)左侧卧位休息，吸O230分钟，每日2次。补充多种维生素，叶酸等药物。

    (三) 10％葡萄糖液1000ml维生素C2—3g，或加入ATP25mg，辅酶A100u维生素B6100mg等，每日一次，7—10天为一疗程。

    (四)复方氨基酸液500ml，隔日一次，5—7次一疗程。

    (五)早期添补微量元素锌，可给葡萄糖锌10mg，tid po有助于胎儿生长发育。

    (六)采用活血化瘀，疏通微循环，降低血粘度等药物以改善子宫绒毛间隙的供应，从而改善胎儿胎盘功能可选用：①低分子右旋糖酐500ml及丹参15—20g的合剂，iVgtt，gd7天为一疗程。②β2一兴奋类药物，硫酸舒喘灵2.4mg po q6h，  首次加倍，7天为一疗程。

     (七)每1周一次NST监护，如无反应，立即作OCT。必要时超声五项生物活动监护。

     (八)经治疗胎儿生长发育被纠正，且无内科或产科合并症．胎儿胎盘功能和胎儿宫内情况均良好者，可继续妊娠，直到足月分娩，但不宜超过预产期。

   (九)如有内科或产科合并症，而未达37周，且有指征需提前分娩者，应作羊膜腔穿刺抽羊水，做胎儿肺成熟度分析。一旦胎儿成熟(包括应用皮质类激素促使胎肺提早成熟者)，应适时分娩，减少对母儿的不利，提高早产儿的生存率。

     (十)有下列情况应尽快结束分娩①IUGR治疗后效果不佳，且胎儿胎盘功能低下，估计胎儿留在宫内处境危险时。②破膜或羊水穿刺中发现有II度或Ⅱ度以上胎粪污染，提示胎儿窘迫。

    (十一)有下列情况应立即剖宫产分娩：①NST为无反应型，CST阳性．且其他生化及生物物理监护结果亦不良者。②母体高危病情加剧，胎儿在宫内安全受到威胁。③超声显示羊水过少，尤北合并妊高征者。

    (十二)IUGR出生之新生儿注意点：①分娩时对新生儿做好人力物力的抢救。②由于血红细胞增多症，出生时不宜将脐带血挤给婴儿，否则将加重新生儿黄症。③注意保暖。④通知新生儿科大夫到场抢救。

   (十三)胎盘送病理检查。

死胎

（ Stillborn Fetus ）

妊娠20周后，胎儿在宫腔内死亡称为死胎。

一、诊断：

(一)妊娠20周后子宫增大停止或缩小，体重减轻．乳房由胀突变松软，

(二)胎动及胎心音消失。

(三)超声显像见胎心搏动消失，有的可见胎头塌陷。

二、处理：

(一)重点检查凝血功能情况：血小板计数、出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定。三P试验。

(二)血糖、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、白带念珠菌、滴虫、夫妇查血红蛋白全套及G—6PD酶检查(必要可做糖耐量检查)。

(三)已烯雌酚5mg tid、po、3天，阴道抹洗qd3次。

(四)无异常禁忌症选用雷凡诺夫100mg加注射用水10ml，羊膜腔内注入，或水囊引产加催产京静推。

(五)如死胎潴留时间长，大于3周时，应注意产后出血，D1C的存在，做好输血及急救准备。

(六)产后对胎儿可能死亡原因检查：

 1．脐带：注意绕颈，缠身、过短、真结及单脐动脉等检查。

 2．胎盘：早剥的血块压积的面积，钙化面积，梗死面积及部位，胎盘应送病理检查。必要时可对胎儿进行尸解。

(七)产后孕妇需回奶，可选用中药或乙芪酚3—5mg im gd3 日。

(八)有多次死胎史者介绍夫妇看遗传咨询。行染色体检查。

ABO溶血症

凡孕妇和胎儿之间ABO血型不合而产生的同族血型免疫疾病，称为ABO溶血症。

—、诊断：

(一)凡产前检查为O型血的孕妇，均需查爱人血型、若为A或B型或AB型者，需给孕妇做IgG抗A或杭B血清学检查。

(二)有早产，习惯性流产史或新生儿黄症，抽搐死亡史。

(三)新生儿出生时即留脐血检查。如新生儿与母血型不同，血红蛋白<120tg／L，胆红素>76．9umol／L，(4—5mg／d1)直接抗人球蛋白试验，游离抗体和释放抗体物均阳性或反释放体阳性，新生儿ABO溶血症诊断可确立。

二、处理：

(一)妊娠32周以后胎心监护、NST每周或隔周一次。嘱产妇行胎动计数。

(二)B型超声波扫描4周左右一次．注意观察胎儿腹水、水肿、肝脾大等贫血及心衰表现，注意测量头皮厚度及注意胎盘水肿，以便及早识别严重胎儿宫内溶血。

(三)于孕32—34周开始服用中药退黄汤隔口一剂，至分娩。

(四)如住院病人吸氧30分钟Bid左侧卧位-补充维生素E50mg，tid，以阻断抗体通过胎盘进入胎儿， 提高胎儿成活率。或50％葡萄糖40ml加维生索C500mg iV，或10％葡萄糖液加维生家C1—2g iV qtt，gd。

(五)孕36周前，如IgG抗体效价>1：256，有过胎儿黄疸史，死胎史或IgG抗体效价>1：512者，应视病情决定是否换血。

(六)早产临产按早产处理(促肺成熟等)。

(七)如临产准备分娩接生通知儿科大夫一道抢救。

(八)新生儿用蓝光灯照疗法，病情严重可考虑换血疗法。

胎膜早破

（ Premature Ruptiure of Fetal Membranes ）

是临产开始之前胎膜自然破裂称胎膜早破。

一、诊断：

(一)孕妇突然自觉有不能控制的阴道流液，亦可呈持续少量或间歇性流液，  伴有细片状及细粒状的胎脂。

(二)石蕊试纸测试：pH呈碱性(≥7．O—7．5)。注意子宫颈分泌物、尿液、  血液、手套上滑石粉等均呈碱性．因此测试时，试纸不能接触宫口阴道外口，手套上的滑石粉应以消毒生理盐水冲净．否则假阳性率增加。

(三)阴窥检查：可见液体自宫口内流出或后穹窿有液池形成。

(四)必要时可取后穹隆处羊水置玻片上，待自然干燥后检查羊齿状结晶。或吸取宫颈管液涂片，加热后无机盐析出呈白色者为羊水，炭化呈褐色者为宫颈粘液表示胎膜未破。

(五)会阴部置消毒垫观察24小时的变化，尤其对间歇性流液者更有帮助。

(六)附羊膜炎诊断要点：①原因不明的眙心率增快，首先应以超声排除胎儿中枢神经系统畸形．是早产及胎膜早破的诱因。②孕妇脉率增快，此时即使发现有其他部位感染存在时，亦不能轻易放弃或排除羊膜炎的存在。③孕妇体温升高，子宫压痛，羊水臭味已是羊膜炎的晚期体征。④血白细胞计数≥15—20 x 109／L()15000—20000／mm3)中性的细胞≥90％， ⑤C反应性蛋白测定(CRP)≥20mg／L(ng／dl)为诊断羊膜炎最可靠的方法，具有高度的特异性从敏感性，与病理诊断有高度的相关性，且不受孕周影响。可重复测定，观察动态变化及监测治疗效果。⑥胎膜胎盘病理组织学检查，可见大量炎性细胞的侵入。

二、处理

(一)足月或近足月(≥36—37孕周)者，胎膜早破后6—12小时内未自然临产者以引产为宜。且在密切观察下无感染情况，应尽快促宫颈成熟后引产，但一旦有感染征象而宫颈仍不成熟者，应及时剖宫产结束分娩。

(二)未足月者：应尽量延胎龄，预防感染直到胎儿成熟。

1．一般处理：(1)左侧卧位促胎儿生长发育。(2)会阴冲洗Bid．垫消毒纸。(3)每日测血白细胞计数及分类，测T． R．P。(4)采取三不方针，即不干扰，不作肛查或阴道检查，不用预防性抗菌素。(5)抓紧时间促胎肺成熟， (用药情况见早产章)。(6)胎儿肺未成熟且无感染时，一旦有宫缩应给予宫缩抑制剂．包括硫酸镁、硫酸舒喘灵等。

2．具体处理方案：

(1)妊娠33—35孕周者，由于胎膜早破的应激情况下可促胎肺成熟，建议等候至少16小时再分娩胎儿，以减少胎儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生。

(2)妊娠26—32孕周者，如无羊膜炎或胎儿窘迫存在时，最好等候至33孕周引产，以提高围产儿生存率，如有宫缩应给予宫缩抑制剂。

(3)妊娠小于26孕周者，新生儿难以存活，且畸形率高，应考虑终止妊娠。

(三)合并羊膜炎的治疗：1．应采用足量广谱或敏感抗菌素。2．一旦羊膜炎的诊断建立，在采用大量抗菌素治疗的同时应立即终止妊娠。3．一般争取阴道分娩，宫缩较弱时可用催产素加强宫缩。4．剖宫产术一般用于合并产科情况如头盆不称，先露异常，宫内窘迫，严重感染等。

过期妊娠

（ Prolonged Pregnancy ）

凡月经规则的妇女，从末次月经第一天起达到或超过妊娠294天（≥42孕周）为过期妊娠。月经不规则者，询问早孕反应出现日期及胎动开始日期，重新计算预产期。

一、诊断：

（一）孕妇预产期达到或超过2周者。

（二）判断胎盘功能：

1.胎动计数，凡12小时内胎动计数＜10次，若逐日下降＞50%而不能恢复，或一小时胎动计数＜3次，均应视为胎盘功能不足，胎儿有缺O2存在。

2.无负荷实验（NST）及宫缩负荷实验（CST或OCT）：每周两次NST，有反应者（阳性）胎儿无缺O2，无反应者（阴性）需作CST或OCT，出现胎心率迟发减速者（阳性）示胎儿缺氧。

3.超声生物物理相检测：每周2次B超观察胎动，胎儿呼吸运动、肌张力及羊水量四项是否正常，一般也可以羊水量为唯一指标，羊水暗区直径＜3cm者，胎儿危险性增加。

4.必要可行羊膜镜观察羊水颜色，了解胎动是否因缺氧而有胎粪排出。

二、防治：

（一）妊娠过期未完全肯定而胎盘功能正常，胎儿情况良好，宫颈尚未成熟时，可在严密监护下等待宫颈成熟或自然分娩。

（二）凡有产科并发症史及高危因素存在的孕妇，如人工授精后妊娠、习惯性流产、死产、死胎、难产及新生儿死亡者，糖尿病、妊高征、妊娠合并内科病者、小样儿、胎儿红细胞增多症等，分娩时间均不应超过预产期。

三、处理：

（一）产前处理

1.凡妊娠已过期，如有下列情况之一存在者，终止妊娠。

（1）宫颈已成熟。

（2）胎儿体重估计＞4000g。

（3）每12小时内胎动数＜10次或每小时＜3次，NST阴性或CST（OCT）为阳性或可疑时。

（4）羊水中有胎粪或羊水过少。

（5）有其他并发症如妊高征等。

（6）妊娠已达43周。

2.到42孕周未临产，宫颈评分（Bishop氏评分法）＜6，NST有反应，B超无异常；可促宫颈成熟，选用硫酸普拉酮钠200mg加入5%葡萄糖液，20ml中iv qd 3天可催产素引产（详见催产素引产章）。

3.左侧卧位，以增加胎盘绒毛间隙的血流灌注量。

4.吸氧，配血，做好输血准备情况下，阴检排除前置胎盘，未能排除的禁肛查。

（二）产时处理

1.临产时严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪监护。

2.如发现胎心音异常，产程进展缓慢或羊水混有胎粪，应立即行剖宫产。

3.第二产程不宜超过2小时。

4.做好新生儿复苏抢救工作，及时处理好新生儿的第一口呼吸至关重要。

5.进行胎龄评分，检查有否过熟儿综合征的临产情况。

附：简易胎龄评分法（总分+27=胎龄周数）

（ Placenta Previa ）

正常胎盘附着于子宫体部或底部如胎盘附着子宫下段，或覆盖于子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

一、诊断：

（一）妊娠晚期无诱因，无痛性反复阴道流血。

（二）B超检查如胎盘边缘距宫颈＜6.5cm可确诊。

（三）可能有胎位不正或先露高浮。

二、处理：

（一）如果病人有中等量以上的出血，应收住院观察治疗，同时立即行B超检查确诊。

（二）绝对卧床休息，取左侧卧位。吸氧。

（三）禁止肛查、灌肠。但对排便不畅或便秘时，应给轻泻剂。

（四）查血常规、出凝血时间和血小板（注意检查原有无血型）必要时配血，做输血准备。

（五）可保留24小时会阴垫，以观察每日出血量。

（六）常规听胎心音、测血压、胎儿情况监护，包括胎心率、NST、胎动计数。

（七）抑制宫缩，口服硫酸舒喘灵片或硫酸镁。

（八）止血药物：对正常凝血机制的孕妇，给止血药物有害而无益，只有用在孕妇有凝血障碍时才使用。

（九）适时分娩：

1.性前置胎盘一旦胎儿成熟，34~35孕周，估计胎儿体重超过1500~2000g 时，应及时分娩。

2.边缘性前置胎盘，孕周≥37周时，应考虑终止妊娠。

3.低置胎盘常可到近足月或临产后才有症状。

（十）分娩方式：

1.剖宫产分娩：性前置胎盘，遮盖宫口大部分的部分性前置胎盘，出血量较多的低置胎盘，短期内不能分娩者，应剖宫产分娩。

2.宫颈已开者，且为低置胎盘，出血量不多，应作人工破膜，以减少出血及促进分娩。

3.仔细检查胎盘形态，正常形态的胎盘，其胎膜的完整破口应距离胎盘边缘在7cm 内。

4.积极预防产后出血，组织好新生儿抢救准备。及产后抗炎，注意纠正贫血。

胎盘早期剥离

（ Abruptio Placentae ）

正常位置胎盘在胎儿未娩出前，部分或全部自子宫壁剥离称为胎盘早期剥离。

一、诊断：

（一）妊娠20周后有腹痛及阴道流血，特别是伴有妊高征，有外伤史或静脉滴注催产素者。

（二）临产后，不明原因的阴道流血增多。

（三）突发持续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。子宫板硬，压痛明显，胎位不清，胎心弱或消失。或有轻重不等的休克症状。

（四）超声检查：检查发现胎盘后血肿时，可协助诊断。

二、处理：

（一）不论病情轻重，一旦确诊均收入院处理。

（二）密切观察血压、脉搏、宫体压痛、胎心率，同时用龙胆紫标出宫底位置，注意有无升高，注意阴道出血量，羊水的颜色。

（三）查血型（如果已在本院查过可不重复）、血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原，纤维蛋白原、3P等。必要时生化检查。

（四）症状轻，具备阴道分娩条件者，可人工破膜，尽量放出羊水以减少宫腔压力，必要时可静脉滴注催产素，缩短产程，及早终止妊娠。

（五）症状重者，立即输液输血，补充血容量。注意输入新鲜血和纤维蛋白原，以纠正凝血功能异常，估计不能短时分娩者，应立即剖宫产。

（六）若胎心已消失，产妇出血多或有休克症状时，为防止子宫胎盘卒中，应作剖宫取胎术。以胎后子宫收缩欠佳，经处理，子宫收缩不能不能恢复，休克无好转或已有子宫胎盘卒中发生时，应考虑部分子宫切除。

（七）产后检查胎盘，母面有无压迹。

妊娠高血压综合征（妊高征）

（ Pregnancy – hypertension Syndyome ）

妊娠高血压综合征，为孕妇特有疾病，其特征为妊娠20周后，发生高血压，水肿和蛋白尿征候群，发展严重时，可发生抽搐和昏迷。

一、诊断：

（一）妊高征

1.轻度妊高征：血压为17.3~18.7/12~13.3 Kpa(130~140/90~100mmHg)或较基础血压升高4.0/2.0kpa(30/15mmHg)，可伴有轻微蛋白尿或水肿。

2.中度妊高征：血压＞18.7/13.3kpa~＜21.3/14.7kpa(＞140/100~160/110mmHg)，蛋白尿（+）及/或伴有水肿及轻度头晕等自觉症状。

3.重度妊高征：血压≥21.3/14.7kpa(≥160/119mmHg)或比基础血压增加8.0/4.0kpa(60/30mmHg)，蛋白尿++~+++，及/或伴有水肿。

（1）先兆子痫：在上述症候群上伴头痛、眼花、胸闷等自觉症状。

（2）子痫：在妊高征的基础上发生抽搐及昏迷。

（二）慢性高血压疾病合并妊高征：原有慢性高血压，肾性高血压等高血压病的基础上合并妊高征。

（三）未分类

1.一过性高血压：血压≥17.3/12.0kpa（130/90mmHg），两次测量相隔6小时，持续不超过一周，可有轻度水肿（±~+），蛋白尿（﹣）。

2.单纯性高血压：血压≥17.3/12.0kpa（130/90mmHg），两次测量相隔6小时，持续一周以上，无其他症状，可伴有生理性水肿。

3.慢性高血压合并妊娠=妊娠前即有高血压、持续及妊娠。

4.妊娠水肿：单纯性水肿++或以上，经休息12小时不消退者，或体重增加超过1KG/W者，无高血压及尿蛋白。

二、处理：

（一）轻度妊高征，以门诊治疗，休息与充足睡眠为主，每3天复诊一次，若不见好转者可考虑收入院全面检查治疗。

（二）中、重妊高征该住院治疗。

（1）高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食、左侧卧位，吸氧 30分钟 Bid，测体重，记24小时尿量或出入量。病情危重者，开医嘱按病重或病危处理。

（2）作下列化验检查及监护以了解母儿的情况及疾病的严重情况。可24~48h选择性复查，必要时6~8h复查。

①血常规、血小板、红细胞压积。

②尿常规或中段尿常规，如尿蛋白++，可留24h做蛋白定量，尿比重检查。

③眼底检查，每两周一次，病情严重者随时查。

④肝功能，SGPT，血浆总蛋白，白/球蛋白比例。如有皮肤黄染或瘙痒，加测黄胆指数、胆红素、凡登白试验，碱性磷酸酶等，胆固醇等。

⑤血尿酸、尿素氮、肌酐等。

⑥血电解质钠、钾、氯测定。

⑦病情严重时出现嗜睡，少尿或尿闭，血液持续高凝，宫内发育迟缓，如有咯血、咳血、牙龈出血等，应检查DIC指标。

⑧心电图检查：中度及以上妊高征孕妇应行心电图检查，了解心脏受损情况。

⑨胎儿情况监测：A：胎动计数，自测胎动每日3次，每次1小时。B：胎监仪监护：入院时行NST检查，以后视病情而定。C：B超检查。D：≥34孕周拟终止妊娠者，行促胎肺成熟。

（3）解痉治疗：硫酸镁为首选者，4~5g（即25%硫酸镁16ml~20ml）加入5~10%葡萄糖液250 ml iv 滴注1h左右滴完。维持量每小时1g静脉点滴，即25%硫酸镁20+5~10%葡萄糖500ml，5小时滴完。依病情决定夜间是否需要维持静点。每日总量20g。（注意观察呼吸、膝反射、尿量）。

（4）降压：①胼苯达嗪25mg tid po。25~75mg+5%葡萄糖250ml每5分钟测血压一次以调节滴速，使舒张压维持在12kpa。或 5mg im q1/2h达理想水平。②酚妥拉明（Rigitine）20~40mg+5%G﹒S 250ml，ivgtt。调节滴速至舒张压维持在12kpa。③心痛定：10~20mg po tid。④冬眠合剂，冬眠I号半量，心率≥110次/分不用冬眠灵改用海特琴。

（5）镇静剂，尽可能少用，需要时可酌情使用度冷丁100mg im，安定10~20mg im或iv，鲁米那0.1g im.

（6）利尿剂：不作常规应用，有指征时采用，因可加重原存在的低血容量，使胎盘灌注量进一步减少，影响胎儿生长发育等。故有下列情况存在时应用：

①全身性浮肿；

②心衰、肺水肿；

③慢性高血压、慢性肾炎合并妊娠；

④高血容量性妊高征；

速尿20~40mg po、im、或iv，应同时补钾盐，定期复查血电解质。

（7）终止妊娠指征：

①子痫控制后2~8h；

②重度妊高征积极治疗24~48h后无明显好转者；

③重度妊高征经治疗好转，但胎儿已成熟者（≥37孕周）；

④血压持续升高时间过长（6~8周）和伴有慢性高血压，或宫内发育迟缓者，且胎儿可存活者（34~36孕周）。

（8）有下列情况应考虑剖宫产：

①病情恶化，宫颈未成熟，需立即分娩者；

②视网膜出血或水肿严重，有促使视网膜剥离者，肾功能不全合并IUGR和羊水较少者，均应迅速终止妊娠；

③引产失败者；

④合并其他产科情况需剖宫产者；

（9）子痫的处理：

①专人护理，置病人于安静避光的房间。

②禁食、给氧、留置尿管。

③记出入量、测BP、P、R、qh。

④控制抽搐：吗啡0.01g im。

⑤解痉、硫酸镁应用同前，但首次剂量可加大至13~14g q4h im，给药一次，如反复抽搐，加用镇静剂及降压剂。特别注意并发脑血管意外。

第四节  妊娠合并症

妊娠合并心脏病

（ Pregnancy Associated With Cardiac Disease ）

妊娠与分娩会增加心脏额外负担，造成心功能进一步减退，严重威胁母儿生命安全。

一、诊断重点：

（一）孕前患心脏病或有心力衰竭的病史。

（二）入院后应详细询问心脏病史，风心，过去有否心力衰竭发作，是否手术换瓣膜。如为先天性心脏病，该区分青紫型或非青紫型，做过哪些诊断性检查及检查结果。

（三）体检：能否平卧，卧心率及心律，杂音性质，颈V怒张，及X线透视或照片，心电图或超声心电图发现有心脏病征。

（四）按心脏功能评定分级：

Ⅰ级：无自觉症状，参加日常工作及活动无心悸，气促。

II级：参加日常工作及活动有不适感休息后恢复如常。

III级：休息时无不适感，轻微活动而感心跳，气促。

IV级：休息时仍有心悸、气促。

二、处理：

（一）入院及待产常规处理：应同时注意内科及产科情况。

1.心功能I~II级患者妊娠38周住院待产。心功能III~IV级患者无产兆时应由内科处理，已住院产科者应请心内科医师会诊共同处理。

2.维持大便通畅。预防呼吸道感染，给予维生素C及Bco口服。高蛋白，低盐饮食

3.有水肿或心功能III-IV级者应用利尿剂，强心剂，并给氧吸入。

4.每日除行产科检查外，并应测脉搏，心率，听诊肺底，并作病程记录。心功能III~IV级要求记特别记录，随时记录病情变化及抢救处理措施。

（二）分娩期处理：心脏病妊娠的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。

1.剖宫产：凡心功能III~IV级，活动风湿热，肺动脉高压或肺淤血，主动脉缩窄等，应行选择性剖宫产。妊娠高血压综合征心脏病心力衰竭控制24~48小时后，如宫颈条件不成熟，估计产程不能在8~10小时之内结束者，应行剖宫产。胎儿较大，胎位异常等情况，不宜试产。

2.阴道分娩：心功能I~II级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。

（1）规则宫缩开始后，即选用抗菌素预防感染，如青霉素，同时需用镇静、利尿药物。

（2）产妇取半卧位，并给吸氧。

（3）严密观察产妇的心率与呼吸频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程每10分钟测一次，如心率≥100~120次/分时给西地兰。宫口开2~3cm时注射度冷丁或安定镇痛。

（4）待宫口开全后，胎头位置适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。

（5）第三产程注射催产素10U，忌用麦角新碱，胎盘排出时，腹部加压沙袋（1kg重）或包腹8小时，密切观察血压，脉搏及子宫缩复情况。

记录阴道出血量。

（三）产褥期处理：

1．继续用抗菌素青霉素防止感染，心功能I~II级患者如体温正常，白细胞正常，用药5天，III~IV级患者用药7天应停药。

2．注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。

3.产后卧床休息24~72小时，重症心脏病产妇应取半坐卧位，吸氧，如无心衰表现，鼓励早期起床活动，以防血栓形成。

4.心功能I~II级可哺乳，III~IV的产妇产后不授乳。

5.剖宫产者，术后应控制补液量及补液速度，以防心衰。

6.心功能I~II级产妇产后7~10天出院。心功能III~IV者，产后至少住院观察2周，等心功能好转后始可出院，出院后定期心内科观察治疗。

7.在内科医师指导下应用洋地黄制剂。

妊娠合并慢性原发性高血压

( Pregnancy Associated with Chronic Primary hypertension )

一、诊断

（一）临床表现，孕妇于妊娠20周前或孕前血压即高达≥18.3/12kpa，或有慢性高血压史，妊娠期间血压又复增高。

（二）查血压：如血压波动过大，注意除外嗜铬细胞瘤。

（三）眼底检查：明确血管改变情况。

（四）肾功能检查：包括血清尿素氮（BuN），肌酐、尿酸等。

（五）尿常规检查：注意尿蛋白及管型，以除外慢性肾炎。

（六）胎儿监测：妊娠34周后每1~2周行胎心监护NST1次，作B超检查注意IUGR发生。

（七）请内科会诊，进一步确诊，协助处理。

二、处理

（一）积极降压：首选降压药物是胼苯达嗪及甲基多巴，可以扩张血管，降压，改善胎盘循环。

（二）休息及调养，多行卧床休息，环境应安静、通风。采取左侧卧位，有利胎盘循环和胎儿生长。注意低盐，少油腻饮食。

（三）适时终止妊娠，慢性高血压合并妊娠常易合并其他并发症，如妊高征，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓等，根据情况宜在预产期前终止妊娠。

妊娠合并急性肾盂肾炎

（ Pregnancy Associated with Acute Pyelonephritis ）

急性肾盂肾炎是产科常见并发症之一，是细菌从膀胱向上扩散或通过淋巴管感染的结果。

一、诊断要点

（一）有发热、腰痛、尿频、尿痛等症状。

（二）肾区有扣击痛。

（三）中段尿常规红、白血球（++）以上，中段尿培养菌落计数＞155/ml。

二、处理要点

（一）卧床休息，左右转换侧卧位，多饮水。

（二）根据尿培养选用抗菌素。无症状的菌尿症，使用2周为1疗程，有症状者使用4周为1疗程。

（三）避免使用对胎儿有损害的抗菌素。

妊娠合并慢性肾炎

（ Pregnancy Associated with Chronic Nephritis ）

慢性肾炎可由急性肾炎发展而来，妊娠时加重，影响肾功能，严重者常危及孕妇与胎儿的生命。

一、诊断要点

（一）过去有急性或慢性肾炎史，于孕前或孕20周前出现蛋白尿或高血压。

（二）原因不明贫血，有蛋白尿、血尿、管型尿、浮肿、高血压及肾功能不全。

（三）氮质血症，血浆蛋白低胆固醇高。

（四）原因不明的流产史，早产史，死胎或死产史，IUGR等。

（五）眼底静脉硬化。

二、处理要点

（一）肌酐＜132.6μmol/L（1.5mg%），孕期中不升高，可继续妊娠，若肌酐＞265.2μmol/L（3mg%）者，尿素氮＞10.9μmol/L（30mg%）者，终止妊娠。

（二）妊娠后半期住院治疗，严密监测肾功能及胎盘功能，胎心监护，生物物理评分，胎儿成熟度测定（L/S，PG）综合判定，如胎盘与肾功能不全或恶化应及时终止妊娠。

（三）积极防治妊高征。

（四）与泌尿内科共同监护，协助处理。

妊娠合并甲状腺功能亢进

（ Pregnancy Associated with Hyperthyreosis ）

妊娠合并甲亢，可引起流产、早产和死胎，可使妊娠高血压综合征，产时子宫收缩乏力，产后感染等发生率增高，治疗中用药不当可对胎儿造成危害。

一、诊断要点

（一）有情绪急噪、多汗、畏热、饮食亢进与消瘦。

（二）甲状腺肿大，局部有血管杂音，突眼心律快与高血压等征。

（三）BMR+30%以上，T3＞3.4mmol/L, T4＞153.6mmol/L, ＞10μ/L。

二、处理要点

（一）最好在治愈后妊娠，已妊娠者治疗甲亢药物用量宜小，以控制病情，不影响胎儿发育为度。禁用放射性同位素。

（二）与内科内分泌科共同监护，加强产前检查，积极防治甲亢危象。

（三）产科监护内容及原则同妊娠合并心脏病。

妊娠合并贫血

（ Pregnancy Associated with Hyphemia ）

贫血是妊娠期最常见的一种并发症。血红蛋白低下10g%，红细胞压积低下30%者，为妊娠期贫血。最常见者为缺铁性贫血，较少见的是巨幼细胞性贫血，至于再生障碍性贫血则极为少见。

一、缺铁性贫血

（一）诊断要点

1．有慢性失血性疾病如月经过多，痔疮出血，牙龈出血，寄生虫或消化道出血，营养不良史等。

2．面色苍白，有口腔炎，口角浅裂，皮肤，毛皮干燥或脱毛等症。

3．有以上情况，查血色素低于6.2mmol/L,(低于10g%)或血清铁低于50μg%可诊断为缺铁性贫血。

（二）处理要点

1.积极治疗失血的疾病，增加营养。

2.补充铁剂，常用有口服硫酸亚铁、血宝等铁剂，并给予大量维生素。

3.血色素6g以上者需住院及少量多次输血。

二、巨幼红细胞性贫血

（一）诊断要点

1.本病主要由于缺乏叶酸或维生素B12所致，多见于妊娠后期，严重者引起流产、早产、胎儿发育不良或死胎。

2.有食欲减退、呕吐、腹泻、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、耳鸣。

3.舌黄，口角炎，低热，水肿，脾肿大，表情淡漠。

4.周围血见大红细胞，红细胞大小不均，有异形红细胞。

5.请血液科会诊，病情需要时可行骨髓穿刺，见典型的巨幼红细胞。

（二）处理要点

1.增加营养，多吃新鲜蔬菜，水果。

2.口服叶酸每日3次，每次5~10mg，胃肠道不能吸收者，改肌注每日10~30mg，同时补充铁剂，直至症状消失，贫血纠正。

3.可同时给予维生素B12100mg肌注。

三、再生障碍性贫血

（一）诊断要点

本病少见，但妊娠后可使病情明显加重。

1.由于造血功能低下或者衰竭，表现为全血细胞减少。

2.容易发生感染，如呼吸道及泌尿道感染，甚至败血症等。

3.血小板减少和质的异常，容易引起出血，尤其分娩后胎盘脱离面大易发生出血和感染。

（二）处理要点

1.不宜妊娠，如已孕＜3个月作好输血准备后作人工流产。

2.如孕4个月以上不宜行引产可采用少量多次输血，高蛋白饮食及多量维生素支持疗法至分娩。

3.宜尽量阴道分娩，缩短第二产程，有产科异常情况，考虑剖宫产。

4.分娩时备新鲜血，使用宫缩剂预防产后出血。

5.产后给予抗菌素预防感染。

妊娠合并糖尿病

（ Pregnancy Assoicated with diabetes ）

可在原有糖尿病基础上合并妊娠，或原为隐性糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病，或妊娠后新发展糖尿病，妊娠合并糖尿病对母儿有危险。

筛查：初次产前检查应常规查尿糖，以后每次产检均需复查尿糖。

一、诊断要点

有下列情况之一，需警惕糖尿病的存在。

（一）过去妊娠史中有不明原因的流产、死胎、死产、巨大胎儿、畸胎、洋水过多，应把糖尿病作为病因进行检查。

（二）孕期有多饮，多食和多尿症状，反复念珠菌阴道炎。

（三）有糖尿病家族史。

尿糖阳性，空腹血糖及糖耐量试验高于正常。

糖尿病妊娠的分类。

A级：妊娠前已有糖耐量异常，仅需饮食控制，年龄及病程不限。

B级：妊娠前已用胰岛素治疗，发病年龄≥20岁，病程＜10年。

C级：发病年龄10~20岁，或病程10~20年。

D级：发病年龄＜10岁，或病程＞10年，或伴慢性高血压或良性背景性视网膜病变，有微血管瘤或小出血点。

E级：有盆腔血管钙化症。

F级：糖尿病性肾病，有蛋白尿。

G级：有冠状动脉病变。

H级：肾病合并视网膜病变。 

二、处理要点

（一）妊娠期：

1.重症患者伴严重心血管病，肾功能减退，或有眼底病变者，需终止妊娠。

2.病情轻或控制得好，可继续妊娠。

3.孕期密切随访或内科住院治疗，调整胰岛素用量，使血糖控制在6.11~7.77mmol/L之间。

4.饮食控制与胰岛素治疗，能达到上述血糖水平，而孕妇又无饥饿感则适宜，否则需药物治疗，同时给予大量维生素，适量钙，铁剂（在内科内分泌科指导下，根据血糖情况使用胰岛素），餐前查尿糖，定期查血糖。

5.妊娠晚期注意胎儿监测，预防胎死宫内。每周作胎心监护一次，定期作B超检查，生物物理评分，自测胎动，必要时可查尿E3及HPL。

6.妊娠35周应转产科住院，严密监护。

（二）分娩期：

1.分娩时间的选择，以37周为宜，但如有胎盘功能不良或胎儿窘迫者需立即终止妊娠。

2.计划终止妊娠前3天应促胎肺成熟。地塞米松6mg。每天二次，连续二天。

3.定期查尿糖，血糖及酮体，勿使血糖低于5.5mmol/L，以免发生低血糖。

4.分娩方式以剖宫产为宜，剖宫产前3小时停用胰岛素，以免新生儿发生低血糖。

5.分娩或剖宫产过程中应查血糖，在内分泌医师指导下使用胰岛素的用量，术后1~3天每天应抽空腹血糖，根据血糖情况调整胰岛素的用量，定时查尿糖，尿酮。

6.分娩后注意电解质平衡，使用广谱抗菌素。

7.糖尿病患者的婴儿一律按早产儿处理。注意预防低血糖，产后20分钟起至6小时内，定期滴喂50%葡萄糖液。必要时转新生儿科处理。

妊娠合并肝炎

（ Pregnancy Associated with Hepatitis ）

肝炎是内科较为常见的传染病，主要包括甲型，乙型及丙型。在妊娠各期都可发生，特别是妊娠晚期易发展为重型肝炎，急性亚急性肝坏死，死亡率高。

一、诊断要点

（一）有与肝炎患者接触史或注射血清制品史或不洁事物接触史，有乏力，恶心，呕吐，黄疸，纳差，肝区痛或腹泻等症状。

（二）肝大且压痛，病情重者可见皮肤与粘膜感染及粘膜下出血。

（三）化验检查：谷丙、谷草转氨酶升高，甲肝查粪便HAV（+）或血抗HAV-IgM（+），谷丙转氨酶升高，查乙肝三对及抗HCV，鉴别甲、乙、丙型肝炎。

（四）请传染科会诊，协助诊断及处理。

二、处理要点

（一）早期妊娠者宜人工流产，中晚期妊娠者治疗无效，应终止妊娠。

（二）分娩期给维生素K预防产后出血，产后用宫缩剂。

（三）应用无损害肝脏的抗菌素预防感染。

（四）不授母乳，用麦芽、谷芽回乳，不用雌激素回乳。

（五）新生儿无感染者注射乙肝疫苗及免疫球蛋白。

（六）立时及产后注意隔离，尽可能有一次性敷料、器材。

（七）孕期保肝治疗。

（八）“大三阳”孕妇可于孕晚期注射乙肝免疫球蛋白，每月一次，共3次。

第五节  异常分娩

产道异常

（ Abnormality of Parturient Canal ）

一、软产道异常

（一）外阴

1.外阴静脉曲张，视外阴曲张静脉所在部位及严重程度，而决定是否可经阴道分娩，及恻切的部位。

2.疤痕狭窄，严重者须行剖宫产，轻度狭窄者，可行会阴切开。

3.水肿，可用50%硫酸镁湿热敷20分钟2次/日，注意外阴清洁。

4.外阴尖锐湿疣，范围广泛且体积巨大的，以剖宫产为宜。

（二）阴道

1.横膈  膈薄者多可行放射状切开待胎儿娩出后再将切缘修整、缝合，膈厚而坚韧者，须行剖宫产。

2.纵膈  阴道分娩时，可行纵隔切开术。

3.肿瘤  较大囊肿可穿刺放液体，带蒂活动者，分娩前可切除。

（三）子宫肌瘤

位于子宫下段或宫颈的肌瘤阻塞产道，以及肌瘤有红色变时，应考虑剖宫产。产后应行盆腔B超检查随诊肌瘤的情况。

（四）卵巢肿瘤

肿瘤阻塞产道，应考虑剖宫产，同时可考虑肿瘤切除或挖除；若不阻塞产道可阴道分娩，产后行盆腔检查，注意肿瘤扭转或破裂。产后应随诊肿瘤情况。

早孕发现卵巢肿瘤合并妊娠，可于妊娠中期手术，术后给予安胎。

骨盆异常

（ Anomaly of Pelvis ）

（一）骨盆入口狭窄

入口前后径＜10cm，骶耻外径≤18cm，对角径≤11.5cm为入口狭窄。

处理：

认真估计胎儿大小及头盆关系。绝对性骨盆入口狭窄，应行剖宫产，相对性入口狭窄，应根据胎儿大小，胎头位置；头颅的软硬度，产力、宫颈情况，即头位分娩评分＜5分者，决定试产，试产时间一般为规则有力子宫收缩6小时，先露仍未入盆者，应剖宫产，初产臀位伴有骨盆入口狭窄者，应行剖宫产。

（二）骨盆出口狭窄

出口横径≤7.5cm，出口横径+后矢状径≤15 cm，出口前后径＜10cm为出口狭窄。

处理：临产前对胎儿大小，头盆关系作认真估计，以决定分娩方式。出口横径与后矢状径之和＜13.5cm，应剖宫产，否则可阴道分娩，须行会阴大侧切，并常规用产钳或者吸引器助产。

头位难产

一、持续性枕后位 （Persinstent Occipito Position）

凡正式临产后，经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论在骨盆的那一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方，即称为持续性枕后位。

（一）诊断

1.漏斗型骨盆易出现枕后位。

2.产程图表现异常：

3.产妇提前出现向下屏气。

4.腹部检查：母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏向母体的侧方或后方，胎心音于母体的外侧方或胎儿肢体侧最响亮。

5.肛查或阴道检查：胎儿矢状缝在骨盆左或右斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方，宫口开全阴道检查可根据胎儿耳廓的位置和方向诊断枕后位。

6.超声波协助诊断。

（二）处理

1.第一产程：宫口开3cm以下疑枕后位或B超下确定为枕后位者，可向同侧侧卧（即左枕后位者向左侧卧），争取自然纠正枕后位，宫口开大3~4cm时产程停滞，可考虑人工破膜；若产力欠佳，应排除无头盆不称，后静滴催产素，若有相对头盆不称，胎儿宫内窘迫，产程发展不顺利时，应考虑剖宫产。

2.第二产程：根据不同情况分别给予如下处理：

（1）宫口开全仍为枕后位，合并宫缩乏力或胎儿宫内窘迫者，立即行剖宫产。

（2）宫口开全1h仍不能自然分娩者，行阴道检查，根据骨盆出口情况，胎儿大小，先露高低，胎心音情况，决定阴道助产或剖宫产。

二、持续性枕横位 （Persisfent Occipito – transverse Position）

正式临产后，经过充分试产至分娩结束时不论胎头在骨盆的哪一个平面，只要胎头仍持续于枕横位，均称持续性枕横位。

（一）诊断

1.骨盆检查，凡扁平型及男型骨盆，应警惕发生持续性枕横位的可能性。

2.产程图多异常，大致与持续性枕后位相同。

3.腹部检查：母体腹部1/2被胎儿肢体占据，1/2为胎儿背部占据，胎心最响亮的部位比枕前位略偏向母体腹部外侧。

4.肛门检查或阴道检查：胎儿矢状缝在骨盆横径上。

5.超声协助诊断。

（二）处理

 处理原则与持续性枕后位相同。若用胎头吸引器助产或产钳助产时，须将胎位纠正为枕前位，再行助产。

三、面先露 Face Presentation

当抬头极度仰伸，使枕部贴近胎背，以颜面为先露时，诊断为面先露。

（一）诊断

主要依靠肛门检查和阴道检查，肛门检查以便与臀位鉴别。破膜后，阴道检查可直接触知胎儿口、鼻、颅骨和眼眶，得以确诊。B型超声波检查亦可供参考。

（二）处理

1.颏前位，如无头盆不称，产力良好，经产妇可能自然分娩。有第二产程延长时，可用产钳助产。

2.颏后位时，部分颏后位可自然转成颏前位经阴道分娩。多数需行剖宫产。

臀位

（ Breech Prestentation ）

一、诊断

（一）腹部检查：在宫底可摸及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可摸及软而宽的胎臀，胎心位置偏高。

（二）肛门检查或阴道检查：肛门检查觉盆腔内空虚，可摸及质软而形状不规则的胎臀或胎足，即可诊断为臀位。如肛门检查不能确诊，可做阴道检查，了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如果胎膜已破，可直接摸及胎臀，外生殖器或胎足，并确定胎位及区分臀位的种类。

（三）超声检查，除可明确诊断臀位外，还可以除外胎儿畸形，及估计胎儿大小，协助决定分娩方式。

二、处理

（一）妊娠期处理，妊娠28周后，大多数臀位可自然转成头位，如仍为臀位，自妊娠30周后应纠正胎位，方法如下。

胸膝卧位或反胸膝卧位，每天1~2次，每次15分钟。可于每次矫正前30分钟口服硫酸舒喘灵2.4mg，排空膀胱。

（二）有子宫手术史者，妊娠38~39周入院待产，其他孕妇于先兆临产入院。

1.轻度骨盆狭窄及初产头浮者；入院后请上级医师核实。

2.艾灸至阴穴，每天1~2次，每次15分钟。

3.甩臀：按胎背方向行顺时针或逆时针旋转每日三次，每次10分钟。

4.新外倒转术。可在妊娠32~36周内进行，操作方法见有关章节。

5.凡在妊娠期有头臀转动史者，妊娠37周后应做NST试验并做B型超声波检查除外脐带绕颈。

（三）分娩期处理，根据对臀位阴道分娩危险性的估计，决定分娩方式。

1.行剖宫产

（1）臀位剖宫产术指征。前次剖宫史，难产史或婴儿分娩时损伤史；骨盆异常，估计胎儿体重≥3500克或胎儿体重＜2500克；初产臀位超声诊断为足先露或膝先露。

（2）臀位剖宫产取胎头时要小心，避免胎头损伤。

2.阴道分娩

（1）第一产程产妇应卧床休息，不灌肠，少行肛门或阴道检查，多听胎心音。胎膜破裂时，要立即听胎心音并做肛查。产程中加强胎心监护，一旦发现胎心有异常改变时，即做阴道检查，除外脐带脱垂。

（2）第二产程中须进行连续胎心监护。根据产程进展、产力，骨盆情况，胎儿大小及臀位类型等因素决定臀位助产方式，并做好新生儿复苏准备，操作常规见有关章节。

产力异常

（ Abnormality of Force Labor ）

产力主要指子宫收缩力。子宫收缩失了极性，节律性和对称性，其收缩强度或频率过强或过弱，为子宫收缩异常或产力异常。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。子宫收缩乏力或子宫收缩过强又分为协调性和不协调性两种。

一、子宫收缩乏力 Inertia of Uterus

（一）诊断

1．协调性子宫收缩乏力，子宫收缩存在极性和对称性，但持续时间短而间隔时间长，且软弱无力，不能使宫颈口很好的扩张。

2．不协调性子宫收缩乏力，子宫收缩缺乏极性和对称性。子宫收缩间歇期子宫不能完全放松，产妇自觉宫缩强，疼痛重，却为无效宫缩，不能使宫颈扩张和胎先露下降。

3．原发性子宫收缩乏力，往往于产程一开始即出现，多为不协调性，用药物亦不能纠正。

4．继发性宫缩乏力，表现为临产早期宫缩正常，产程进展到一定程度时宫缩减弱，多为协调性宫缩乏力。

（二）处理

1．出现宫缩乏力时，首先应寻找病因，除外头盆不称和胎位异常。应对骨盆形态及其大小，胎位和胎儿大小，宫颈扩张程度等进行全面分析和重新估计。

2．除外头盆不称和胎位异常时处理如下：

（1）宫口开大不足3cm，胎膜未破，产妇一般情况好，可用肥皂水灌肠刺激宫缩。

（2）宫口开大3~5cm，产妇有进食不足，紧张或劳累表现者，用度冷丁100mg肌肉注射或安定10mg静脉注射，等产妇休息3~4小时，可望宫缩自然转强。

（3）宫口开大4~5cm，胎膜未破时，可行人工破膜刺激宫缩，并注意羊水量及颜色。操作方法见有关章节。

（4）催产素静滴，当子宫收缩乏力时应用催产素静滴，目的在于加强子宫收缩，一般于人工破膜后1~2小时或度冷丁或安定注射后3~4小时，宫缩仍不能自然转强者，具体方法见有关章节。

3．处理不协调性子宫收缩力，强调调节和恢复子宫的极性和节律性，一般选用适量镇静剂为度冷丁100mg和安定10mg肌注，使产妇充分休息后恢复子宫协调性收缩。子宫不协调性收缩乏力时，禁用催产素。

4．宫缩乏力伴有胎儿窘迫时，应做剖宫产结束分娩。

二、子宫收缩过强 Metrypercinesia

（一）诊断

1．协调性子宫收缩过强，子宫收缩的节律性与极性均正常，但宫缩过频，每10分钟内有5次或5次以上的宫缩，每次宫缩持续50秒以上，且收缩力很强。产妇多在短时间内结束分娩。

2．普遍性强直性子宫收缩子宫颈内口以上的子宫肌层均陷于强烈的痉挛收缩，宫缩间歇短或无间歇。子宫下段被动拉长，出现病理宫缩环，可能发生子宫破裂。

（二）处理

1．立即给产妇吸氧，进行胎心监护，宫缩过强如为静滴催产素引起，应立即停输。

2．静滴或推注硫酸镁或皮下注射阿托品0.5mg。

3．宫口开全时，及早消毒外阴，准备接生。

4．产后仔细检查软产道裂伤情况。

5．警惕产后出血。

6．做好新生儿抢救准备，产后严密观察新生儿有无颅内出血征象。

7．出现普遍性强直性子宫收缩时，应首先除外胎盘早剥。可紧急应用乙醚等麻醉剂或其他宫缩抑制剂以抑制宫缩，子宫收缩放松后胎儿情况好的可期待阴道分娩；宫缩不能放松，或胎儿宫内窘迫时，立即行剖宫产术结束分娩。

试产

（ Trial of Production ）

凡产妇应在某些相对的不利于阴道分娩的情况，但又希望阴道分娩时，准许在严密观察下等产程进行一段时间，决定是否剖宫产。

适应症

（一）过去剖宫产适应症已不存在，或有浆膜下肌瘤手术史，手术疤痕愈合良好，妊娠晚期无压痛，此次妊娠正常。

（二）轻度骨盆狭窄，没有明显头盆不称。

（三）高龄初产妇希望阴道分娩。

（四）初产头浮，无明显头盆不称。对骨盆，除外骨盆明显异常及盆腔肿物。

（五）认真估计胎儿体重，除外头盆不称。

（六）初产头浮产妇：于临产和产时均应进行胎心监护，注意脐带绕颈或肢体情况。

（七）自然或人工破膜时，应警惕脐带脱垂，听胎心，并行肛门检查，了解先露部下降情况，除外脐带脱垂。

（八）待产过程中，通知家属等候或待产前向家人讲清病情，试产失败即行剖宫产。

（九）试产：一般试产不超过4~6小时，产程进展顺利，可继续待产至分娩。

（十）避免感染：尽量避免不必要的肛门或阴道检查。

（十一）前次剖宫产史行试产时，特别注意如下事项：

1．孕期详细了解前次剖宫产手术指征，手术切口，宫口开大情况。新生儿体重，术后体温及伤口愈合情况。

2．每次产前检查及临产时均应检查子宫切口部位是否有压痛，凹陷。临产后注意观察血尿，伤口压痛，薄弱点等先兆子宫破裂现象。

3．试产与否应由产前讨论决定，并向家属交代利弊，以及可能发生的问题，实现履行手术签字，以便一旦有异常及时施术。

4．临产时配血备用。

5．如试产成功，应缩短第二产程，应用产钳或胎头吸引器助产。

6．第三产程后，如有异常情况，应更换无菌手套，手进宫腔检查子宫疤痕是否有薄弱点或破裂，以便得到及时处理。

7．如婴儿健康，再次剖宫，应同时与家属讲清楚绝育重要性，让其接受输卵管结扎术。

8．如有二次剖宫产手术，第三妊娠分娩时不宜在试产。

第六节  分娩期及产褥期并发症

脐带脱垂

（ Prolapse of the umbilical cord ）

一、诊断

（一）自然破膜或人工破膜后，常规听胎心及肛查，以除外脐带脱垂之可能。

（二）胎心监护发现异常图形，疑脐带有问题，应立即做阴道检查，注意先露部前方或侧方有无条索状物。

（三）遇有初产浮头、羊水过多、胎位不正、双胎，进行阴道检查时应随时警惕脐带脱垂之可能。

二、处理

（一）产程中发现胎心异常，应立即改变产妇体位，左侧或右侧卧位不见好转时，可行低脚高头或胸膝卧位，并立即进行阴道检查。

（二）吸氧，静注50%葡萄糖40~60+维生素C0.5mg（新三联或4%NaHCO3）

（三）估计不能立即分娩时，应用子宫松弛剂如25%硫酸镁16ml + 5%葡萄糖20ml静注（5分钟以上注完）或给间羟喘宁停止宫缩，减少脐带受压。

（四）如胎儿存活，发现脐带脱垂，检查者手不取出，托住先露部，不宜搬动病人，就地行剖宫产术。，应选择快速、安全娩出胎儿的生产方式，有以下几种情况：

1．宫口开全，先露为头且较低，应立即用儿头吸引器或产钳助娩。

2．宫口开全，臀位时应即行臀位牵引术助娩。

3．宫口未开全，显性脐带脱垂，立即用还纳器或手操作还纳脐带。如为隐性脱垂，可用手托儿头，防止儿头压迫脐带，并保持脐带清洁。

4．准备新生儿复苏请新生儿科及麻醉科到场抢救。

5．胎儿心跳消失可等待自然分娩，必要时行穿颅术。

子宫破裂

（ Uterine Rupture ）

子宫破裂多发生于分娩期或妊娠晚期，可分为完全性不完全性子宫破裂。

一、诊断

（一）子宫破裂的原因和诱因如下：

1．疤痕子宫。如剖宫产或肌瘤切除史、刮宫、通液、造影等宫腔操作穿孔史。

2．头盆不称，胎位不正，滞产。第二产程延长，下段受压时间长。

3．滥用宫缩剂，人为造成宫缩过强过频。

4．宫腔内操作如内倒转术和不正规的徒手剥离胎盘术。

（二）先兆子宫破裂症状

1．子宫下段或原手术疤痕部位有压痛。

2．出现病理宫缩环。

3．孕妇觉下腹疼痛，烦躁不安，呼吸脉搏加快。

4．血尿，胎动频繁，胎心不规则。

（三）子宫破裂症状

孕妇突然感到下腹剧痛并有撕裂感之后宫缩停止，但迅速转入休克状态，腹部压痛，腹壁下易触及胎体，胎动停止胎心音消失，阴道突然流血，肛查时先露升高难以触及。子宫颈口易缩细。腹腔穿刺可抽出不凝血液。

二、处理

（一）先兆子宫破裂的处理

1．立即制止子宫收缩，尽快结束分娩。

2．宫口开全，胎头已达出口水平，可于麻醉下行儿头吸引或产钳助产。

3．如不能立即行阴道分娩应即行剖宫产。

4．阴道初产后应常规检查子宫有无裂伤。

（二）子宫破裂的处理

1．应积极抢救纠正休克的同时争取时间尽早手术。

2．手术方式，视子宫破裂情况，有否存活子女是否有感染等决定手术方式。如破口不大，破裂时间短，无感染，经修补后血运仍佳且组织较厚，应尽量修补，如无活孩，旧疤痕但组织新鲜，裂口亦整齐，亦应尽量切除旧疤痕缝合伤口保留子宫。如已有子女，裂口不整齐，修补后仍易发生薄弱点，应切除子宫。术中宜注意病人情况，手术方式亦应以尽量减少病人负担为原则。

3．术中破裂伤痕检查，除子宫下段及前壁外还应仔细检查子宫侧壁及后壁有无裂口。

4．术后应给予大量抗菌素预防感染

胎儿窘迫

（ Intrauterine Asphxia ）

胎儿窘迫是一种症状，是因胎儿宫内低氧及酸中毒所致。急性胎儿窘迫多发生在临产以后，慢性胎儿窘迫多发生在高危孕妇。

一、诊断

（一）胎心性胎儿窘迫：诊断依据如下：

1．胎心率＞160次/分或＜120次/分。 

2．胎心监护出现以下图形：晚期减速，由于胎盘血循环不全所致；重度可变减速，多为脐带血运受阻的表现；基线平直；胎儿心动过速或过缓。

（二）胎粪性胎儿窘迫：诊断依据如下：

先露头时，因自然破水浑浊，呈黄绿色（羊水I°或II°污染），多由于胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛胎粪排除所致。

（三）胎儿窘迫：胎心及胎粪性胎儿窘迫依据如下：

1．胎心率异常：胎心＞160次/分或＜120次/分。

2．胎心监护出现异常图形以上的任何一种。

3．伴有胎粪样羊水。

二、处理

（一）立即吸氧，提高母血氧含量。

（二）寻找原因，如脐带脱垂或前置等。

（三）改变体位，通常以左侧卧位为好，如疑有脐带受压，可改变多种体位无效时行阴道检查。

（四）50%葡萄糖40~60% + 维生素C0.5mg滴注（新三联或4%NaHCO3）。

（五）第二产程有窘迫，胎头已低时可行儿头吸引或产钳助胎儿娩出。第一产程或在第二产程高，不能短期内分娩的，则立即剖宫产。

（六）做好新生儿抢救准备工作，通知儿科医生到场参加抢救。

产后出血

（ Postpartum Hemorrrhage ）

产后24小时内阴道出血量＞500ml，则为产后出血。

一、预防

（一）产前积极治疗贫血。

（二）有产后+出血史，多胎、羊水过多、巨大儿、滞产、急产、严重贫血，妊娠高血压综合征，产科感染，产前出血，子宫肌瘤，合并血液病、多次刮宫史的孕妇，须积极预防产后出血。

（三）临产须配血，做好输液及输血的准备。

（四）注意排空膀胱。

（五）自阴道娩出胎儿时，不要过快，避免产妇用力过大，防止产道损伤。

（六）宫颈未开全，禁行胎头吸引器或产钳助产。

（七）正确处理好第三产程。

（八）做好产后出血抢救的各项准备工作。

二、处理

（一）迅速了解产后出血原因，以便及时处理。

1．盘娩出前有大量阴道出血，须设法使胎盘及时娩出。

2．胎盘娩出后，立即检查胎盘的完整性，子宫收缩的情况，产道有无撕裂及血液凝固情况。

（二）输液及备血，出血活跃和量多者，及早开放静脉输液、备血。

（三）子宫收缩不好，引起产后出血，作如下处理。

1．迅速按摩子宫，以促进子宫收缩。

2．催产素10~20u，立即静脉输入，给予米索前列醇、卡马栓等口服，塞肛或塞阴道。

3．血压高者胎盘未娩出前，禁用麦角新碱。

4．膀胱充盈者，须立即导尿排空膀胱。

5．经双合诊按摩子宫，压迫子宫动脉，腹主动脉，仍出血时，应迅速考虑宫腔内填塞。

6．宫颈钳夹术

（四）胎盘滞留引起出血有以下几种处理：

1．迅速娩出胎盘并检查是否完整，若有不全，应刮宫，清理宫腔。

2．由于胎盘嵌顿于宫颈口，可在全麻下取出胎盘。

3．植入性胎盘，应迅速准备子宫切除，无活动性出血者，可予保守治疗。

（五）产道损伤引起的出血，应认真作检查，仔细缝合，宫颈撕裂时，须注意有无后穹隆裂伤，尚须注意有无腹腔内出血。

（六）产后出血不凝，须立即测血小板、试管法凝血时间、纤维蛋白原含量、3P试验等测定，同时找出不凝血的原因。内科会诊，输新鲜血及考虑肝素的应用。

（七）各种治疗不能控制出血，须迅速考虑子宫切除。

（八）产后出血量多应尽量补足血容量，次日查血色素，如仍贫血者应服用补血药物。

（九）防感染给予抗菌素预防感染。

（十）剖宫产后晚期产后出血，应考虑子宫切口裂开，不宜刮宫及填塞，考虑剖腹探查，视情况决定子宫切除。

（十一）阴道分娩超过24小时有产后大出血者应行产后剖宫，刮出物送病理，并化验血HCG，以便考虑是否胎盘残留，副叶胎盘残留或其他问题。

（十二）介入治疗

弥漫性血管内凝血（DIC）

（ Disseminated Intravascular Coagulation ）

一、诊断

（一）病史：有可能致DIC的病因，有胎盘早期剥离、胎死宫内、妊高征、羊水栓塞等。

（二）临床表现：有出血及血不凝表现，如皮肤，粘膜及注射部位出血斑，特别是子宫出血表现如宫底上升或阴道出血不止，以及血不凝等。

（三）化验检查项目如下：

1．血小板进行性减少为DIC最简捷的诊断化验，对急症患者尤为重要。

2．试管法凝血时间延长（＞12分钟）。

3．纤维蛋白原减少，凝血酶原及部分凝血活酶作用时间延长均反映凝血障碍。

4．3P试验阳性反映纤溶亢进，D-二聚体，FDP，均为DIC确诊时常用的试验。

（四）检查DIC后期可能出现肾功能衰竭，应进行有关检查，如尿常规，血生化检查包括BUN、尿酸、肌酐、二氧化碳结合力等。并观察24小时尿量。

二、处理

（一）发生急性出血性休克，首先应纠正休克为配血、输液、给氧等。

（二）发病初期或慢性DIC尚处于高凝阶段可考虑应用肝素治疗。小剂量多次给药。如每次给25~50mg，稀释后静脉推注或静脉点滴。以试管法凝血时间及血小板计数检测其效果。

（三）当DIC已进入纤溶亢进阶段，表现为血流不止，血不凝，如宫腔内积压或阴道出血不止。首先应考虑输新鲜血或血小板，纠正休克补充凝血因子。

（四）当病源去除后不再存在触发因素时才考虑适当应用抗纤溶治疗，如6-氨已酸、止血芳酸、以及对羟基苄胺等。

（五）去除病源，以尽快的方法终止妊娠，排空宫腔内容物。如宫缩不佳，出血不止时，可考虑子宫切除，否则只考虑去除胎盘、胎儿。羊水栓塞时处理见有关章节。

（六）DIC 出血得到纠正后，注意各脏器微循环栓塞后损伤，如肾、肺、脑、心等有关功能。

胎盘滞留

（ Retention of Placenta ）

胎儿娩出后30分钟未娩出胎盘者诊断为胎盘滞留。

一、诊断

（一）胎儿娩出后胎盘滞留宫腔超过30分钟以上，注意检查宫底高度。如尚有脐下，则为胎盘滞留。如宫底在脐上注意除外双胎之可能。

（二）如胎盘娩出不全，产后阴道排出物或宫内刮出物送病理检查证实为胎盘组织者，诊为“胎盘残留”。

（三）胎盘与宫壁部分或“全部粘连”或“胎盘植入”，或通过宫内刮出物及病理标本证实。

（四）有胎盘剥离表现。如宫底升高，下段膨隆，阴道少量出血，脐带下移，但轻度拉不能娩出。注意如胎盘确已剥离，但卡于宫内口则为“胎盘嵌顿”。

（五）疑胎盘排出不完整，除产后刮宫外，次日应追查血HCG水平。如持续下降至正常，应考虑胎盘残留或滋养细胞肿瘤之可能。

二、处理

（一）第二产程后等待15分钟而宫底不升高，肯定胎盘尚未剥离时，即应准备生理盐水脐带静注。促使绒毛膨胀剥离，一般用250~500ml无菌生理盐水，温度同体温。

（二）有胎盘剥离征象，但未能娩出时，可换无菌手套，手指扩张宫口，另一手轻牵脐带，促使嵌顿娩出。如宫口不能开张，可静注或肌肉注射度冷丁50mg，促其放松。

（三）如无活跃出血，但已超过30分钟，应手取胎盘，如出血较多，表示部分胎盘剥离，不宜等到30分钟，应立即手取协助娩出。

（四）疑胎盘残留时，应立即刮宫，次日后随诊血HCG至正常，方可出院。

（五）手取胎盘，剥离时疑植入胎盘，不能硬性剥开或牵拉脐带，以免引起持续活跃子宫出血、穿孔、损伤、甚至子宫内翻。

（六）诊为植入胎盘时，有活跃出血应考虑子宫切除。

产科休克

（ Obsteric Shick ）

一、诊断

（一）各种原因引起的产科出血或有严重产科感染时，要注意孕妇的自觉症状，如头晕、心悸、苍白等，并注意血压、脉搏及呼吸。

（二）孕产妇有苍白、不安、淡漠、皮肤湿冷、口周青紫、血压下降、脉细快，表明有严重休克，应加强监护处理。

（三）应立即检查休克原因，同时积极去除病因，纠正休克。

二、处理

（一）血容量不足者，立即输液、配血、输血、查血红蛋白、红细胞压积、每小时尿量，严重休克者应测中心静脉压，知道补液治疗。

（二）感染休克者，在阴试、血、尿细菌培养未回检之前，可选用针对G（—）杆菌抗菌素及厌氧菌或广谱素，休克早期可考虑用激素，观察体温，血象变化，并应及时清除感染病灶。

（三）治疗各种休克的同时，注意血压、呼吸、脉搏、心率、尿量。如血压过低，应使用升压用药多巴胺和阿拉明。根据休克的不同原因处理。

羊水栓塞

（ Aminiotic Embolism ）

羊水栓塞是羊水及其有形成分进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。临床上少见，但来势凶险，产妇死亡率极高。

一、诊断

（一）临床是在分娩或中期引产过程中，与产后短期内突然出现原因不明的呼吸困难、发绀、咳嗽、发抖、休克、出血等症状时，羊水栓塞的可能性很大。由于羊水量进入母血循环中量的多少不同，病情轻重不等，量少时极易忽略，但症状明显者又难于抢救和立即就诊。

（二）化验检查：最可靠的诊断是腔静脉插管取血，血中查见羊水成分如磷状上皮、毳毛头发等，或尸检肺毛细血管小动脉内有羊水成分。

（三）凝血功能障碍的诊断，有以下几种检查：

1．系列观察外周血小板计数下降。

2．试管法凝血时间的延长。

3．纤维蛋白原定量测定下降。

4．鱼精蛋白副凝集试验（3P试验）阳性。

5．凝血酶原作用时间延长。

（四）晚期可有肾功能改变应做有关肾功能的化验检查（详见妊高征）。

二、处理

羊水栓塞发病急剧，病情凶险，故临床处理必须果断迅速，立即召集有经验医师包括产科、内科、麻醉科医师共同处理，争取时间，抢救生命。由以下几方面同时进行。

（一）给氧，面罩吸入，如不可能，立即行气管插管，麻醉和加压给氧。

（二）抢救休克、输液、输新鲜血。必要时用多巴胺升压。

（三）抗过敏、地塞米松20 mg静注或氢化可的松200mg静滴。

（四）解痉挛：氨茶碱250mg稀释液静注；阿托品2~3mg皮下注射；盐酸罂粟碱30~90mg稀释液（加10~25%葡萄糖20mg）静注。

（五）治疗DIC输新鲜血。肝素每次25mg静滴，以试管凝积压法监测（详见DIC节）。

（六）待产处理：羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸，循环功能，防止DIC抢救休克，待病情好转后迅速结束分娩。

1．宫口未开全者行剖宫产。

2．宫口已开全者钳产或吸引产。在术时或产后密切注意子宫出血情况，如难以控制出积压，血液不凝着应考虑子宫切除。

产褥感染

（ Pperperal Infection ）

分娩24小时至产后10日，相隔24小时两次测体温达到或超过38℃者，表示生殖器产后感染。

其他引起产妇发热的原因如感冒、乳腺炎、泌尿系感染等，统称为产后病率如体温在37℃，不足38℃者称产后低热。

一、诊断

（一）病史中有产程过长，胎膜早破，手术产和孕期各种阴道炎史。

（二）体查注意外阴伤口肿胀压痛，阴道分泌物色灰暗有臭味，子宫复位差，宫底宫旁有压痛。

（三）阴道和宫颈试子细菌培养及抗菌素敏感实验。必要时行宫腔及阴道厌氧菌培养。体温≥39℃应做血培养。

（四）血常规，白细胞升高。

（五）注意全面检查，上呼吸道感染如咽痛，咽充血，咳嗽等症状。乳腺炎表现乳腺局部红肿热痛。泌尿系感染，常尿潴留后有尿痛、尿频、尿急等症状，查冲洗中段尿常规化验可确诊。剖宫产的腹部伤口局部红肿，分泌物，压迹亦容易诊断。

二、处理

（一）阴道、外阴伤口感染：局部拆除缝线，促进引流。恶露基本干净时，可行高锰酸钾溶液冲洗，每日2次。局部理疗，或灯照会阴，每日2次。全身应用抗菌素。局部选脓试子细菌培养及抗菌素敏感实验，供选用抗菌素时参考。

（二）子宫内膜炎及盆腔腹膜炎，有以下处理原则：

1．产妇取半坐卧位，保持引流通畅。

2．纠正贫血，加强营养入量，不够时可输液。如体温≥38℃考虑停止哺乳，按时吸出乳汁。

3．尽量应用抗菌素，效果不理想时根据抗菌素敏感实验结果用药。

4．注意血压、脉搏、体温，每日4~6次，高热时行物理降温，注意感染性休克的表现。

5．症状消失，体温正常3日后停药。

第八节  产科特殊检查

妊娠早期绒毛活检

一、适应症：

（一）年龄≥35岁的孕妇。

（二）夫妇一方为染色体平衡易位携带者。

（三）分娩过染色体异常儿。

（四）某些先天性代谢病及基因诊断。

（五）妊娠40~80天。

二、禁忌症

（一）先兆流产。

（二）阴道炎症、盆腔或宫腔感染者。

（三）单纯性社会问题要求预测胎儿性别。

三、术中注意事项

（一）再次核对有无禁忌症、检查体温正常。

（二）膀胱充盈、在B型超声波监视下进行。

（三）塑料管进入绒毛附着处不宜过深。

（四）吸出物应有绒毛15—40mg。

（五）最多反复操作三次，避免感染及流产。

（六）取出物应立即放入生理盐水或10培养基中，送实验室，可适当加入少许肝素防凝血粘附绒毛。

（七）应向孕妇及家属说明可能引起流产、感染、胎儿畸形等并发症。

四、术后注意事项

（一）取材后患者需平卧30分钟。

（二）术后给予抗生素及黄体酮预防感染或流产。

（三）向孕妇交待注意事项，禁性生活及盆浴两周。

（四）休息两周，减少活动，免重体力劳动。

（五）有阴道流血多于月经量或流水随诊。

（六）预约两周后复查。

羊膜腔穿刺抽羊水产前诊断

一、适应症：

有以下适应症的孕18—22周的孕妇。

（一）35岁以上的高龄孕妇。

（二）遗传病家族史、早孕期毒物接触史。

（三）产史不良，如先天性代谢病，染色体异常，多发畸形、性连锁遗传性疾病。

（四）夫妇一方为染色体平衡易位携带者。

（五）不明原因的羊水过多或孕妇血清AFP异常增高者。

二、禁忌症：

（一）先兆流产。

（二）妊娠合并严重的心肺功能不全。

（三）单纯性社会问题要求预测胎儿性别。

三、术中注意事项

（一）术前与孕妇及家属交待可能出现的并发症及结局。

（二）B型超声波测定胎盘附着位置、羊水量及胎儿有无异常，确定穿刺点及进针深度。

（三）术中不宜过多抽取羊水，一般≤30ml。

（四）开始抽出羊水2ml只能作测AFP用，不能送培养，因其可能混有母血。

（五）穿刺抽吸次数不能大于3次，避免引起流产及胎儿损伤。

（六）如羊水混有母血，应加入肝素防凝血，抽吸出的羊水应立即送实验室接种。

四、术后注意事项 

（一）穿刺结束后孕妇卧床休息一小时

（二）有宫缩、流血、流水随诊。

（三）免重体力劳动二周。

（四）适当使用抗菌素及安胎药。

（五）预约二周后复诊。

经皮脐静脉穿刺取血术

一、适应症：

有以下适应症的孕18周以上的孕妇。

（一）35岁以上的高龄孕妇；

（二）胎儿染色体核型分析；

（三）某些遗传代谢缺陷、基因异常的产前诊断；

（四）诊断胎儿血液疾病：血红蛋白病、血友病、溶血性疾病及自身免疫性异种免疫性血小板减少；

（五）用于胎儿宫内治疗：如输血或药物治疗；

（六）孕期有害物质接触史，如药物、化学物质、射线、病毒感染等。

二、禁忌症：

（一）先兆流产。

（二）妊娠合并有严重心肺功能不全，重度贫血，凝血机制障碍者。

（三）单纯社会问题要求预测胎儿性别。

三、注意事项

（一）术前与家人交代可能出现的并发症。

（二）B超确定胎盘及脐带位置、纵、横切较能清楚显示脐蒂处为穿刺点。

（三）如脐蒂显示不清，可穿刺脐带的游离段。

（四）术中抽到血后，要鉴定确为胎儿血。

（五）一般抽血2—8ml，不宜过多，注射器及穿刺针应先抽吸肝素以抗凝。

（六）穿刺次数不能多于2次，穿刺后观察脐带渗血情况。

四、术后注意事项

（一）拔除穿刺针后压迫穿刺点3—5分钟。

（二）B超继续观察脐带、胎盘穿刺处有无出血及胎心胎动情况。

（三）术后需留院观察4—6小时，B超复查后方离院。

（四）免重体力劳动二周。

（五）预约二周后复查。

（六）术后适当使用抗菌素及安胎药。

血淋巴细胞培养染色体检查

一、适应症：

（一）习惯性流产、原发不孕及分娩过染色体异常儿的夫妇。

（二）原发闭经、月经稀发、卵巢早衰等月经病患者。

（三）外生殖器畸形、性别不明确的男女。

（四）原因不明的先天性智力低下患者。

（五）各类畸形新生儿或父母染色体异常的新生儿。

二、培养前准备

（一）所用器皿须经肥皂水、清水、蒸馏水冲洗，过酸清洁烤干消毒备用，消毒时间超过二周要重新消毒。

（二）术前紫外线照射无菌室每周用苍术熏烟1次。

（三）无菌条件下抽取外周血1—2ml，肝素抗凝。

（四）洗手，戴上口包、帽后，换鞋进入无菌室。

三、培养

（一）用pH为7.2~7.4的10培养液4ml，加入肝牛血清1ml，PHA0.2ml及血液0.5ml。

（二）37℃培养箱中培养68~72小时，加入秋水仙素终止。

（三）加入秋水仙素后继续培养3~6小时。

（四）每天观察培养箱温度及培养物情况，看有无溶血及污染，培养箱温度控制在37±0.5℃为宜。

四、收获

（一）收集细胞：培养物倒入尖底离心管、以800~1000转/分速度离心5分钟去上清液。

（二）低渗：加入预温为0.075M氯化钾8至10ml，37℃水溶中低渗30分钟。

（三）预固定：以3：1甲醇冰醋酸0.5ml固定30分至1小时2次，必要时4℃冰箱过夜。

（四）冰片滴片，火焰上过数次。

五、G带的制备

（一）将玻片放于70℃烤箱7~10小时或放于37℃温箱中72小时。

（二）胰酶消化：用Difico胰酶液（浓度为2.5%）0.5ml溶于60ml生理盐水中，再用3%Tris液及0.4%酚红调节pH值7.2~7.4，37℃水溶箱中预温。

（三）染缸内溶液温度达到37℃时放入玻片每次要摸索消化时间，一般为60~80秒。

（四）用pH6.8的磷酸缓冲液配制的20：1吉姆氏染色15~20分钟。

六、C带的制备

（一）把5%氢氧化钡和2XSSC溶液各50ml分装两染缸中，置于60℃水溶箱中。

（二）把常规制备的染色体新鲜片子放入5%氢氧化钡溶液中处理30秒。

（三）取出清水冲洗干净后再放入2XSSC液中1~1.5小时。

（四）取出清水冲洗干净后以20：1的吉姆氏染色5分钟。

七、镜检

（一）每例镜下计数30个相，画图分析3个相，嵌合体则计数50个相，各系细胞分析3个相。

（二）画图分析有异常或可疑的，摄片3至5个相，剪贴分析。

（三）培养基pH值严格控制在7.2~7.4之间，以利细胞生长。

（四）所用固定液必须新鲜配制。

（五）配成水的培养基存放时间不应超过三个月。

羊水细胞培养染色备

一、适应症：

有产前诊断适应症的孕18~22周的孕妇。

二、培养前准备

（一）实验器皿及无菌室准备同外周血培养。

（二）把抽取的羊水放水尖底离心管中，以每分1500转速度离心8分钟备用。

三、培养

（一）把F102ml加胎牛血清1ml及羊水离心沉淀物0.5ml加入灭菌的25ml方瓶中，反口瓶塞塞紧，37℃温箱中静置培养5~7天。

（二）换液：5~7天后在显微镜下观察细胞生产情况，并在无菌条件下，将原培养液倒出加入等量的新鲜培养基及胎牛血清，继续37℃培养箱中培养。

（三）继续培养1~2天，每天观察细胞生长情况，一般9~13天可收获细胞，收获加秋水仙素阻断细胞，继续培养6小时收获。

四、收获细胞

（一）细胞的收集：将培养液倒出，用竹片或吸管将贴壁细胞轻刮下，并以生理盐水冲洗2次，把细胞放入尖底离心管中，离心、去上清液。

（二）低渗：用已预温的0.4%氯化钾及0.4%枸橼酸钠1：1液2ml，37℃低渗30分钟。

（三）离心、预固定、固定、制片及镜检分析同外周血培养。

五、注意事项

（一）所用培养瓶必须认真擦洗、消毒、培养前5天要严格静置，否则细胞不贴壁。

（二）羊水必须是新鲜抽取的，一般离体后不超过一小时。

（三）换液后每天要观察细胞生长情况，掌握好细胞收获时间，否则收不到中期相。

（四）操作要轻、稳，避免染色体丢失，低渗时间要掌握好，避免染色体不分散或过分分散而影响分析。

绒毛直接制备染色体

一、材料

（一）有产前诊断适应症的孕7~10周经阴道抽取的绒毛5~10mg。

（二）自然流产出的对难免流产刮宫出的胚胎绒毛组织。

二、方法

（一）取到的绒毛立即放入生理盐水或10培养基中，漂洗数次，将凝血洗净。

（二）在立体显微镜下挑选绒毛，去除蜕膜组织。

（三）加10培养基4ml，秋水仙素0.1ug/ml,培养1~1.5小时。

（四）低渗：倒去培养液，加1%枸橼酸钠2ml，37℃低渗30分钟。

（五）固定：以3：1甲醇冰醋酸固定2次，每次30分钟以上。

（六）离解：把绒毛取出，放入一小皿中，加60%冰醋酸0.5ml离解3~5分钟。

（七）制片：加入甲醇数滴涂片。

（八）染色：做带及分析同外周血。

三、注意事项

（一）要认真挑选绒毛，最好是一级绒毛，这是获得中期相的关键。

（二）操作要轻，以免染色体丢失。

（三）如为嵌合体，应作中孕羊水培养作进一步确诊。

胎心率电子监护

一、无激惹试验（non stress test,NST）

（一）指征：

1．常规监护：妊娠32周以后了解胎儿

2．宫内储备能力；

3．高危妊娠监护；

4．妊娠晚期自觉胎动减少；

5．E3水平异常者。

（二）操作注意事项：

1．稳定孕妇情绪，保持监护室安静；

2．孕妇取头胸高15°斜坡略左侧卧位；

3．用多普勒胎心探头确认胎心位置，弹性胶布固定；

4．宫缩探头固定于易于记录胎动的胎儿臀部；

5．孕妇手持记录胎动的手动按钮，自觉胎动时按动按钮；

6．调定走纸速度3㎝/min；

7．连续记录20分钟为一单位，如20分钟内无胎动再延长20分钟监护时间。

（三）结果判断：

1．健康胎儿监护图形的特点：

1胎心率基线在120~160bpm；

2胎心率基线细变异（LTV）振幅6bpm~14bpm，周期在3cpm以上；

3有伴随胎动之加速出现，上升振幅＞15bpm,持续＞15秒；

4连续出现加速或胎动的觉醒期；

5除遇见伴随胎动的V型减速外，通常的自发宫缩不出现减速现象。

2．反应型：

1胎心率基线正常：120~160bpm；

2细变异振幅≥6bpm；

320分钟内胎动≥3次；

4伴随胎动FHR上升15bpm，持续15秒以上。

3．无反应型：

1胎心率基线可正常：120~160bpm；

2细变异振幅＜6bpm；

320分钟内胎动少或无胎动；

4胎动后不伴胎心率加速。

（四）管理：

1.Fischer评分8~10分，NST反应型，一周复查。

2.评分7分，当日复查NST，B超及生物物理评分。

3.评分6分以下，终止妊娠。

二、缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）

（一）指征：

1．NST无反应型；

2．高危妊娠；

3．怀疑胎盘功能减退。

（二）禁忌症：

1．剖宫产史；

2．妊娠晚期出血；

3．多胎妊娠；

4．羊水过多或过少；

5．先兆早产及宫颈机能不全；

6．产道及胎位异常者。

（三）操作注意事项：

1．先作NST20’~40’；

2．催产素2.5单位加入5%葡萄糖液500ml中静脉点滴，每分钟8滴开始，至每10分钟3次中等强度宫缩为止；

3．正常宫缩建立后，如无严重减速，监护记录至少持续40’以上，试验结束后停滴催产素，监护至宫缩结束；

4．备有氧气及宫缩抑制剂；

（四）结果判定：

1．阴性：宫缩后FHR基线变异正常，胎动后FHR加速，无晚期减速。

2．阳性：宫缩后重复出现晚期减速，FHR变异减少，胎动后无FHR加速。

3．可疑：频发早期减速或偶有晚期减速，FHR变异减少。

（五）并发症

1．子宫收缩过强；

2．胎儿窘迫加重。

产科B超检查

一、检查前准备

充盈膀胱，经腹部扫描检查以下项目时，膀胱须充盈以利于观察。

（一）观察子宫大小及位置

（二）早期妊娠及早孕有关的疾病之诊断或鉴别诊断。如异位妊娠，盆腔肿物合并妊娠等。

（三）妊娠中晚期，前置胎盘程度的确定。

（四）在紧急情况下不能等待膀胱充盈时，可用生理盐水300~500ml缓慢注入膀胱。操作时须严格掌握无菌技术。

二、检查项目

（一）早期妊娠，通常要求明确以下问题。

1．子宫大小及位置。

2．妊娠的诊断。

（1）胎囊大小及宫内的位置。

（2）胎儿顶臀长与孕周应有长度相当。

（3）胎心胎动情况。

3．有无子宫畸形，子宫肌瘤或附件肿物。

4．除外多胎妊娠及异位妊娠。

5．除外水泡状胎块，胚胎停止发育及死胎。

（二）中晚期妊娠需明确以下问题。

1．胎位。

2．胎儿生长参数。

3．胎心及胎动。

4．除外胎儿先天畸形和异常。

5．预测胎龄和体重，协助诊断IUGR。

6．胎盘位置，成熟度及羊水平段，除外羊水过多及羊水少。

7．监测胎儿生物物理平分，了解胎儿呼吸样运动，胎儿肌张力，胎动，羊水量情况。

8．特殊需要时，行介入性超声波检查，如羊膜腔穿刺的超声定位，以便进行宫内胎儿疾病的治疗和处理，如宫内胎儿输血等。

遗传咨询及产前诊断

一、咨询内容：

了解后代是否有遗传性疾病的可能性及先天性畸形，以便指导生育正常儿。

二、咨询对象：

（一）年龄在35岁以上的孕妇。

（二）有遗传病家族史

（三）产史不良：如畸形儿，染色体异常儿、先天性代谢病儿、习惯性流产，胎死宫内等。

（四）夫妇一方为染色体平衡异位者。

（五）孕期有害物质接触史，如药物、射线、环境污染等。

（六）各种类型的夫妇血型不合。

三、检查方法：有以下几种

（一）早孕绒毛的采取。

（二）中孕羊膜腔穿刺抽取羊水。

（三）中孕经母腹抽取胎儿脐带血

（四）B型超声波扫描。

（五）胎儿彩色超声心电图。

四、羊水、绒毛、胎儿脐血的化验项目：

染色体，G-6pD,Hb全套，血型，甲胎蛋白，有条件进可作DNA扩增检查及巨胞病毒，风疹病毒，弓形抗体等抗体的检测。

催产素引产常规

一、禁忌症：

（一）明显头盆不称

（二）宫体过度伸张（巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠）未破膜。

（三）严重心、肺功能不全。

二、使用前要进行宫颈评分。

附：Bishop 氏子宫成熟度评分法。

三、催产素滴注浓度和速度

先调好液滴8滴/分，然后才加入催产素。开始时用500ml液内含2.5u（0.5%浓度）溶液，8滴/分（2.5 mlu/分）以后根据需要每隔15~30分钟增加一次滴数，每次增加不超过5滴/分，直到宫缩满意为止。宫缩持续时间最大不能超过50秒，间歇时间不能短于1分钟。

四、使用时注意事项：

滴注催产素时必须有人看护并填写监护记录表1，每15~30分钟观察记录宫缩情况和胎心率1次，脉搏和呼吸情况，发现异常立即查找原因，决定是否继续催引产。

五、下列情况立即停用催产素：

（一）先兆子宫破裂或子宫破裂征象（原因不明的阴道流血及脉搏突然加快；胎心减慢或消失；血尿，病理收缩环；宫缩突然减弱或消失）。

（二）痉挛性宫缩。

（三）一次性低血压。

（四）过敏反应：出现胸闷、气急、寒战以至休克。

（五）胎心率监测反复出现重度晚期减速或较重的可变减速（胎心率＜100bpm或比基线降低40bpm＝持续1分钟）。下载本文