一、概述

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。

二、病因

凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、 高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。 ①先天性动脉瘤，最常见约占50%；②脑血管畸形，多见青年人；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异样血管网（Moyamoya病）：青年人多见，占儿童蛛网膜下腔出血的20%；⑤其他原因：感染性动脉瘤、血液病、颅内静脉系统血栓等。原因不明占10%。

三、辅助检查辅助检查

1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。

2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 

3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。  

4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。

四、治疗

治疗原则:蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。

　1. 内科治疗 

    ① 一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4--6周，床头抬高15--20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。

    由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100毫米汞柱，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3％生理盐水静脉滴注，不应液体。

    心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 

    ② SAH引起颅内压升高，可用20％甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 

    ③ 预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4--6克加于0.9％生理盐水100毫升 静脉滴注，15--30分钟内滴完，再以1克/小时剂量静滴12--24小时；之后24克/日，持续3--7天，逐渐减量至8克/日，维持2--3周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。

    氨甲苯酸(止血芳酸)0.4克缓慢静注，2次/日，或促凝血药(立止血)、维生素K3等，但止血药应用仍有争论。

    高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300毫克/日。

    ④ 预防性应用钙通道拮抗药(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40毫克口服，4--6次/日，连用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10毫克/日，6小时内缓慢静脉滴注，7--14天为1疗程。可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症。

    用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。

    ⑤ 放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10--20毫升，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。

手术适应证：

手术对象的选择：①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安、有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后，择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。

手术禁忌症：对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重，不宜手术。

常用手术方法是：手术方法无外乎两种

1.手术夹闭动脉瘤。

2.介入治疗。

五、康复治疗

肢体功能锻炼，每日协助患者作被动运动2次，手腕和足部置关节功能位，避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。活动量和活动度以患者不感到累为宜。切忌急于求成导致不良后果。

六、健康教育

1 早期绝对卧床预防复发的关键 

　　早期下床活动由于体位因素，可使血压升高，脑灌注过多，颅内压升高，引起持久广泛的脑血管痉挛，脑组织缺血、缺氧加重病情导致死亡。绝对卧床休息，头部抬高既保持脑血流量，以保证呼吸道通畅，利于颅内静脉回流，减轻颅内压，减少了疾病复发。

2做好心理护理是预防复发的保证 

蛛网膜下腔出血患者突然发病，持久和严重的植物神经功能失调易致再出血，心理指导可使不良心理因素得到及时控制，保持稳定良好的心理状态有助于调动患者及家属主观能动性，积极配合治疗和护理，有助于稳定病情延缓恶化，有利于疾病的治疗和机体康复。

3  避免颅内压增高的因素是预防复发的重要环节 

    长期卧床肠蠕动受限，造成排便困难，用力排便可使胸、腹腔内压力升高致颅内压升高危及生命。另外剧烈咳嗽、喷嚏，进食饮水呛咳均可造成腹压增加，引起颅内压增高导致再出血发生。通过健康宣教消除了各种不良因素的刺激，保证患者尽快恢复健康。

饮食宜忌

    1. 宜清淡、易消化膳食(例如淡水鱼、兔肉、瘦肉类、豆制品等)。

    ① 宜缓解动脉硬化、降血压膳食(例如黑木耳、银耳、果汁、米汤、菜汁等)。可多吃含碘丰富的食物(例如海带、紫菜、虾米等)。

    ② 宜选食粗粮、芹菜、菊花、土豆、蜂蜜、香蕉、苹果、贲菜、海带、香菇、玉米、雍菜、橘、白扁豆等。

    ③ 患者康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。必要时进行鼻饲，少食多餐。

    2. 忌饮浓茶、咖啡等；忌食辛辣膳食；忌动物内脏、蛋黄等。

    高血压患者预防脑出血膳食须注意：

    ① 忌高钠膳食，少吃盐，摄入量应低于5克/日，因钠多能使血压升高。

    ② 忌高脂肪膳食，因高脂肪膳食能增加血液稠黏。

    ③ 忌高糖，宜少吃甜食，因糖在体内仍转变成脂肪，也增加血液黏稠度。

    ④ 忌用兴奋神经系统的膳食(例如酒、浓茶、咖啡、刺激性强的调味品)。

神志不清患者家属，患者暂禁食，通过留置鼻饲管进食，开始鼻饲清淡流质饮食，每日进食6次，每次100ml，2天后可进鸡汤、鱼汤等，每次200ml，但不能太油防止腹泻。两次鼻饲间喂水150～200ml。但要水的摄入量，每日入量在1500ml以内，以免加重脑水肿。

出院健康指导 

　　嘱患者出院后继续保持情绪稳定，避免精神紧张喜忧过度。生活起居有规律，保证充足睡眠。卧床休息1个月，适当活动,持之以恒进行肢体功能训练。戒烟、忌饮酒、浓茶和咖啡等刺激性食物，多食水果、蔬菜,养成定时排便的习惯。定期门诊复查。下载本文