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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
第一部分：尿失禁及其严重程度
请填写个人信息和出生年月。对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。
第二部分：日常生活
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。
1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）
无影响
轻微影响
中等影响
明显影响
2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？
无担心
轻微担心
中等担心
非常担心
3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？
从不
偶尔（少于三分之一的时间）
时常（三分之一到三分之二的时间）
多数时候（超过三分之二的时间）
总是
4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？
无避免
偶尔避免
时常避免
总是避免
5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？
请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
无
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？
请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？
请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字
最差
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最佳
第三部分：性生活问题
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
8.您是否有疼痛或不适？
无
轻微
中等
严重
9.您目前是否有性生活？
有
没有，因为我有逸尿
没有，因为其他原因
如果选择“没有”，请跳至问题12
10.您同房时是否感到疼痛？
无疼痛
轻微疼痛
中等疼痛
严重疼痛
11.您同房时是否有逸尿？
无逸尿
轻微逸尿
中等逸尿
严重逸尿
12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？
请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
无
不适用于我
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第四部分：情绪方面
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
13.逸尿症状是否让您感到抑郁？
没有
有一点
中等
严重
14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？
没有
有一点
中等
严重
15.逸尿症状是否让您感到沮丧？
没有
有一点
中等
严重
16.由于逸尿，您曾否感到难堪？
没有
有一点
中等
严重
17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？
没有
有一点
中等
很多
第五部分：其他泌尿系症状
尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。我们希望尽可能了解您在近四周内所经历的其他泌尿系症状。
18a。您每天排尿的次数是多少？
每小时一次
每两小时一次
每四小时或更长时间一次
18b。这对您来说有多严重？
请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
问卷调查
1.您平均每晚起来如厕多少次？
a。无
b。一次
c。二次
d。三次
2.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。
3.您是否需要急忙如厕？
a。从不
b。偶尔（小于三分之一时间）
c。时常（三分之一到三分之二时间）
d。多数时候（多于三分之二时间）
4.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。
5.您是否感觉有膀胱疼痛？
a。从不
b。偶尔（小于三分之一时间）
c。时常（三分之一到三分之二时间）
d。多数时候（多于三分之二时间）
6.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。
7.在开始排尿前是否有延迟现象？
a。从不
b。偶尔（小于三分之一时间）
c。时常（三分之一到三分之二时间）
d。多数时候（多于三分之二时间）
8.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。
9.您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？
a。从不
b。偶尔（小于三分之一时间）
c。时常（三分之一到三分之二时间）
d。多数时候（多于三分之二时间）
10.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。
11.当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？
a。从不
b。偶尔（小于三分之一时间）
c。时常（三分之一到三分之二时间）
d。多数时候（多于三分之二时间）
12.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。
13.您认为您的尿线是…
a。正常
b。偶尔减少
c。时常减少（三分之一到三分之二时间）
d。多数时候减少（多于三分之二时间）
14.这对您来说是多么严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字。下载本文
