| 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： | |||||
| 评定日期： 风险等级： 评定者： | |||||
| 项目 | 无 | 可疑 | 轻 | 中 | 重 |
| 1、住院前曾肇事肇祸 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2、住院前曾有自杀行为 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3、住院前曾有消极厌世语言 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4、诊断为抑郁症 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5、诊断为更年期抑郁症 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6、诊断为精神症 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7、有智能受损 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8、抗抑郁药初期 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 9、患病初期 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 10、接近临床痊愈期 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 11、节假日 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 12、季节更替或天气燥热 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 13、服用碳酸锂 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 14、服用氯氮平 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 15、服用大剂量药物 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 16、联合用药 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 17、伴有躯体疾病 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 18、年老体弱 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 19、日常行走不便 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 20、嗜酒或酒依赖 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 21、常年无人探视 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 22、与家属沟通困难 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 23、家族史中有自杀者 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 24、家族中有猝死者 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 25、家族中有人格障碍者 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 26、其他风险（具体描述）： | |||||
