| 金额单位：元（列至角分） | |||||||||||
| 税务登记号 | 纳税人名称 | ||||||||||
| 申请延期缴纳税款情况 | 税种 | 税款所属时期 | 应纳税额 | 延期缴纳 税额 | 延期缴纳期限 | ||||||
| 当期货币资金余额 | 人民币（大写） ¥ | ||||||||||
| 应付职工工资支出预算 | 社会保险费支出预算 | ||||||||||
| 申请延期缴纳税款理由 |
纳税人（公章） 法定代表人（负责人）： 年 月 日 | ||||||||||
| 管理部门意见 | （县级）税务机关意见 | ||||||||||
| 税种 | 延期缴纳 税额 | 延期缴纳期限 | 税种 | 延期缴纳 税额 | 延期缴纳期限 | ||||||
（公章） 部门负责人： 年 月 日 | （公章） 主管： 年 月 日 | ||||||||||
| 市级税务机关审核意见 | 省级税务机关批准意见 | ||||||||||
| 税种 | 延期缴纳 税额 | 延期缴纳期限 | 税种 | 延期缴纳 税额 | 延期缴纳期限 | ||||||
（公章） 主管： 年 月 日 | （公章） 主管： 年 月 日 | ||||||||||
使用说明
1.本表依据《征管法》第三十一条设置。
2.适用范围：纳税人因有特殊困难不能按期缴纳税款，申请延期缴纳税款时使用。
3.填表说明：
（1） 纳税人申请延期缴纳税款时，应分别填写此表。
（2）申请延期缴纳税款的附报以下材料：
A.所有银行存款账户的对账单；
B.资产负债表；
C.应付职工工资和社会保险费的支出预算。
4.本表为A4型竖式，需报省级税务机关审批的，一式五份，各级税务机关分别留存一份，纳税人一份；不需报省级税务机关批准的，按实际需要填报。下载本文
