受督导学校：
| 督导内容 | 工作要求 | 督导记录 |
| 学校落实常见病防治工作组织情况 | 有机构、人员、制度，落实具体联系人和联系方式 | 有 , 否 |
学校落实学生健康体检情况 | 组织学生参与每年一次的健康体检 | 有 , 否 |
| 学生体检资料分析和存档 （记录龋患率、视力低下率、营养不良率、肥胖率等数据） | 体检资料有否存档 质量 | |
| 体检结果反馈给学生家长，并有针对性指导家长和学生做好常见病防治的意见 | 有否反馈 | |
| 有学生常见病患病情况汇总 | 有 , 否 | |
学生常见病防治措施落实情况 | 有学生常见病矫治情况记录 | 有 , 否 |
| 有常见病防治措施： （1）组织学生每天做两次眼保健操； （2）组织低年级学生参与窝沟封闭、预防龋齿工作； （3）开展学生膳食营养指导活动、体育锻炼； （4）指导学生和家长进行近视、弱视、沙眼、结膜炎、龋齿、贫血、营养不良、肥胖等常见病防治工作 | 有否开展眼保健操
| |
| 有否组织低年级学生参与窝沟封闭 | ||
| 有否开展膳食营养指导,体育锻炼 | ||
| 有否开展常见病防治工作
| ||
| 学生常见病防治知识宣传情况 | 采用多种形式开展学生健康知识宣传活动情况 | 有 , 否 |
| 学校因病缺课登记情况 | 有班级和学校每日学生因病缺课登记制度和汇总资料 | 有 , 否 |
督导人员（签名）： 督导单位（盖章）：
学校负责人（签名）： 督导日期： 年 月 日
附表2
瑞安市学生常见病防治督导意见反馈表
受督导学校：
督导人员（签名）： 督导日期： 年 月 日
督导内容：
1、学校落实常见病防治工作的组织情况；
2、学校落实学生健康体检情况，包括每学年组织一次，学生健康体检资料的分析和存档、是否将体检结果反馈给学生家长，并指导家长和学生做好近视、弱视、沙眼和结膜炎、龋齿、贫血、营养不良、肥胖等常见病防治工作，是否有学生常见病矫治情况记录等；
3、学生常见病防治措施落实情况，包括学生主要常见病患病情况汇总，是否有组织地实施常见病预防干预措施，是否组织学生每天做两次眼保健操等；
4、学生常见病防治知识宣传情况，包括是否采用多种形式开展学生营养、爱眼、爱牙、合理膳食与营养等健康知识宣传活动；
| 5、学校因病缺课登记情况等。 |
| 存在的主要问题及建议： |
