监督注册号：
| 施工单位 | 建设单位 | ||||||||||
| 工程名称 | 监理单位 | ||||||||||
| 项目经理 | 安全负责人 | 联系电话 | |||||||||
| 工程造价 | 结构层次 | 形象进度 | |||||||||
| 工程地点 | 开、竣工日期 | 建筑面积 | |||||||||
| 施 工 单 位 | 自 检 评 分 | 安全管理 （10分） | 三宝、四口 （10分） | 塔吊 （10分） | |||||||
| 文明施工 （20分） | 施工用电 （10分） | 起重吊装 （5分） | |||||||||
| 脚手架 （10分） | 物料提升机外用电梯（10分） | 施工机具 （5分） | |||||||||
| 基坑支护模板工程（10分） | 总计得分 | ||||||||||
| 申 报 意 见 | 负责人： 项目部盖章 年 月 日 | 负责人： 公司（驻宁办）盖章 年 月 日 | |||||||||
| 检查评分 监督员 | 安全管理 | 三宝、四口 | 塔吊 | ||||||||
| 文明施工 | 施工用电 | 起重吊装 | |||||||||
| 脚手架 | 物料提升机 外用电梯 | 施工机具 | |||||||||
| 基坑支护 模板工程 | 总计得分 | 监督员签字： | |||||||||
| 审核意见 监督科 |
科长签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 意见 审批 站领导 |
签 字： 年 月 日 | ||||||||||
