| 科室 | 申请人 | 日期 | 年 月 日 | ||||
| 药品名称 | 剂型 | ||||||
| 规格 | 数量 | ||||||
| 适用范围 | |||||||
| 简要病历及 申请原因 | |||||||
| 科主任 意见 | |||||||
| 药剂科 意见 | |||||||
| 主管院长意见 | 院长意见 | ||||||
| 采购时限 | 1天 | 危重急救□ 突发事件□ 院外会诊□ | ||||
| 2天 | 特殊患者特殊用药□ | |||||
| 3天 | 耳鼻喉等转科□ 男性和不孕不育□ 新技术新业务□ 用量极少的药品□ 调整□ | |||||
| 市场供应情况说明 | ||||||
| 能否采购能□否□ | 到货时间 年 月 日 | 通知临床科室是□否□ | ||||
| 与供应商联系时间 | 年 月 日 | 采购员签字 | ||||
| 通知临床科室时间 | 年 月 日 | 采购员签字 | ||||
| 临床科室意见 | 药剂科主任 年 月 日 | |||||
| 药剂科处理意见 | 药剂科主任 年 月 日 | |||||
