工程名称：
| 巡视检查日期： | 气候： | 风力： | |
| 脚手架拆除部位： | |||
| 序号 | 巡视检查情况： | ||
| 1 | 脚手架拆除前是否对班组进行详细安全技术交底、并签字确认： □是 / □否 | ||
| 2 | 脚手架拆除时是否采取安全警戒区及专人监护： □是 / □否 | ||
| 3 | 现场安全员、特种作业人员是否持证上岗： □是 / □否 | ||
| 4 | 架体拆除作业应设专人指挥： □是 / □否 | ||
| 5 | 脚手架拆除作业人员在施工过程中应戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋： □符合 / □不符合 | ||
| 6 | 拆除前应全面检查脚手架的连接件的紧固、连墙件、附墙支座、防倾斜、防坠落装置、提升设备、电气系统、架体安全防护、消防设备、架体的支撑体系等是否符合构造要求： □符合 / □不符合 | ||
| 7 | 应清除脚手架上杂物及地面障碍物、拆除作业必须由上而下及架体从一边拆除开始的顺序逐步进行，严禁同时多部位作业，连墙件、附墙支座、预埋连接件必须随架体逐层拆除 ，严禁多处同时进行拆除吊卸： □符合 / □不符合 | ||
| 8 | 当升架拆除至底层时水平桁架及导轨处时，须进行吊装拆除，拆除作业中，必须保证每一个导轨上至少安装两个附墙导向座，并在每个附墙导向座的上下各加两个定位扣件，防止架体吊离时，导向座从主框架上脱落： □符合 / □不符合 | ||
| 9 | 拆除时应有可靠的防止人员或物料坠落的措施，拆除的材料及设备不得抛扔：□符合 / □不符合 | ||
| 对不符合项及存在问题的处理措施： | |||
| 安全负责人： 年 月 日 | |||
| 总（专业）监理工程师： 年 月 日 | |||
