第一部分 所在县（市、区）基本情况
1、全县（市、区）有 个乡 个镇 个行政村。
2、全县（市、区）人口有 万人，农业人口有 万人。
3、被调研村所属 市 乡 镇。
4、被调研村收入主要来源：①农业； ②工业；③畜牧业；④经商；⑤其他 。
第二部分 被调研村住房情况
一、被调研村农房 年建造，主要结构为①砖； ②土坯；③砖混；④混凝土；⑤钢结构和砖；⑥其他 。
二、被调研村现在住户情况：
1.被调研村登记在册户籍 户，实际在村生活村民 户。
2.在外生活并要求保留宅基地的村民 户，
3.在外生活不保留宅基地的村民 户。
4.定居在外村民现居住在①县里； ②市里；③其他 。
5.其他 。
第三部分 居民生活调查
一、家庭基本情况
1.目前职业：①农民； ②工人；③常年打工；④半工半农；⑤学生；⑥无业；⑦其它____）：
户主姓名： ，家庭年均总收入 元。
2. 在您家的收入中，各类收入分别为多少？（请大致估计各项数目，不要求非常精确）
| 项目 | 农业收入 | 养殖业 | 镇村发工资 | 外出打工 | 开店或经商 | 旅游住宿 | 补助 | 其它 |
| 数额 |
① 电视；② 电冰箱；③ 洗衣机；④ 空调；⑤ 电脑； ⑥摩托车； ⑦农用车； ⑧大货车；⑨小轿车； ⑩其它__________________。
二、房屋建筑结构情况
1. 您家现有住宅形式：
①平顶平房；②坡顶平房；③二层楼房；④三层及以上楼房；⑤其他 。
2. 现有住宅房间数量：______ ；卧室间数：______
① 3间以下；② 3-5间；③ 5-8间；④ 8-10间；⑤ 10间以上。
3. 现有住宅建筑面积________平方米，现有宅基地总面积________平方米。
4. 现有住宅建设年代：______；最近一次翻建年代：_______。
5. 现有住宅墙体材料：
①实心砖；②空心砖；③石头；④土坯；⑤木头；⑥其它 。
6. 现有住宅正面朝向为______ ？ 墙体厚度________厘米。墙体保温_______。
7. 现有住宅的窗户形式是：
①纸糊窗；②半玻璃半纸糊窗；③单层玻璃窗；④两层玻璃窗；⑤其它________。
窗框材料是_____①木头；②铝合金；③塑钢；④其它_____。
8. 现有住宅各向窗户占所对应墙的面积比例为多少：南向窗户 ；北向窗户 ；东向窗户____；西向窗户_____。①大部分；② 大约一半；③小部分；④ 没有。
9. 现有住宅屋顶内侧有没有吊顶：
① 有；② 没有。
10. 现有住宅屋顶最外层材料：
① 砖瓦；② 琉璃瓦；③水泥；④ 石头；⑤ 油毛毡；⑥彩钢；其它________。
11. 现有整个屋顶结构的所有材料中有下面材料的哪些：
① 青瓦；② 炉渣；③ 聚苯板；④ 木头；⑤ 厚草料、秸秆层；⑥ 黄泥；
⑦其它___________。
12. 新建住宅补贴________元，造价为________元/平米。
三、炊事、采暖等生活情况
1. 您家做饭用的是（可多选）：
① 液化气灶；② 沼气灶；③ 煤炉；④ 柴灶；⑤ 电器；⑥ 其它 。
2. 您家冬季取暖采用何种方式（可多选）：
①火盆；②电热毯；③空调；④电暖气；⑤其它______。
3. 您家里取暖的房间面积加起来约有多少平方米 ，火盆每天从几点钟烧到几点钟 ，电热毯每天从几点钟开到几点钟 。
4. 当您在屋里的时候您觉得屋子里的冷暖情况：
夏天白天，觉得 ；夏天夜晚，觉得 ？
① 太热；② 热；③ 舒服；④ 凉爽；⑤ 冷；⑥ 太冷。
冬天白天，觉得 ；冬天夜晚，觉得 ？
1 太热；② 热；③ 舒服；④ 凉爽；⑤ 冷；⑥ 太冷。
5. 您家有没有太阳能热水器 ；补贴安装太阳能热水器 元。
6. 您家里的厨房是 ，希望能改成什么形式 。
①在室内，不和居住房间相通；②在室内，和居住房间通着；③在室外；④有时室内有时室外。厨房有无抽油烟机___。①有（用）；②没有（或不用）。
四、农村用水、污水和地表水情况
1. 您家的洗澡方式为 。
①去村集中浴室； ②自备淋浴设施； ③简单用水桶冲洗； ④其它方式 。
2. 您家平时如何洗衣服：
①用洗衣机；②在家手洗；③去河边、湖边洗衣；④其它方式 。
3. 您家里的厕所是 ，希望改成什么类型的厕所 。
①屋内水冲厕所；②屋外水冲厕所；③屋内旱厕；④屋外旱厕；⑤使用公用厕所；⑥不用改；⑦其它 。
4. 厕所的粪便处理方式为：
①沤肥农用；②由村集中处理；③自由排放（不管）；④用于产沼气；⑤其它 。
5. 您家洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：
①排入化粪池；②管道排入村公共下水管道；③管道排入户外水沟；④自由流淌；
⑤浇地；⑥其它__________。下载本文
