姓名 性别 年龄 班级 填表人
以下是关于儿童心理健康状况的描述，请家长根据儿童最近3个月情况如实填写。
| 1.语言理解和/或表达能力比同龄儿童差。 | 是 | 否 | ||
| 2.脑子反应慢、理解能力差，记忆力及接受能力比同龄儿童低。 | 是 | 否 | ||
| 3.长时间重复一句话或问同一个问题，沉溺于自己的世界，对某些物体过分依恋，不合群，交流困难。 | 是 | 否 | ||
| 4.反复或交替出现某些怪动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、耸肩、口中不自主发声等。 | 是 | 否 | ||
| 5.特别好动、注意力不集中，很难安静下来从事某些活动或玩耍。 | 是 | 否 | ||
| 6.跑、跳、爬等身体运动协调能力差、动作笨拙。 | 是 | 否 | ||
| 7.过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境（请具体描述）。 | 是 | 否 | ||
| 8.送幼儿园1个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。 | 是 | 否 | ||
| 9.持续一段时间的、过分的不快乐、况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释。 | 是 | 否 | ||
| 10.在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头（强迫现象）。 | 是 | 否 | ||
| 11.5岁以后尿床每周3次以上（满5岁回答）。 | 是 | 否 | ||
| 12.饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等 。 | 是 | 否 | ||
| 13.经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦。 | 是 | 否 | ||
| 14.过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。 | 是 | 否 | ||
| 15.经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔打东西、攻击或动手打人。 | 是 | 否 | ||
| 16.睡眠问题，睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉、拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等（请具体描述）。 | 是 | 否 |
