Electronic Journal Of Practical Clinical Nursing Science
2019年第4卷第46期V ol.4, No.46, 2019
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隧道式PICC 的临床应用
顾锦花，陈云霞
（如东县人民医院肿瘤内科，江苏 南通 2200）
【摘要】目的 探讨隧道式PICC 在临床的应用。方法 选取2018年7月~2019年4月在如东县人民医院肿瘤科进行PICC 置管的14例患者，行隧道式PICC 置管，观察患者置管成功率、患者舒适度、并发症的发生率。结果 隧道式PICC 一次穿刺成功，穿刺及留置期间未见并发症。
【关键词】中心静脉；导管插入术；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2096-2479.2019.46.11.02
PICC 因其创伤小、并发症少、安全性高且静脉穿刺成功率高等优点越来越广泛应用于临床[1]，目前常用的PICC 置管多为运用血管超声(US)引导配合改良塞丁格技术(MST)，2016INS 指南[2]：考虑选择占静脉直径小于/等于45%的导管，这对置管血管的内径提出明确的要求。临床置管工作中，常见患者因疾病因素等导致常用的上臂中段血管内径不能满足置管要求，我们将PICC 置管方法进行了改进，将穿刺点上移至上臂中上段，选择血管内径适宜穿刺部位进行置管，然后建立隧道，使导管出口于上臂中段。现报告如下。
1 临床资料
2018年7月～2019年4月，由于疾病晚期、多次置管等原因导致上臂中段血管内径不宜穿刺置管患者14例，签署置管同意书，并经医院科教科及医学伦理委员会批准。其中男性5例，女性9例，其中1例为乳腺癌术后上臂中段静脉置管未一次成功，年龄31～73岁，超声选择上臂中上段适宜穿刺部位，配合MST 置管，置管后建立皮下隧道，引导PICC 导管出口于上臂中段适宜部位，均一次成功置入并保留PICC ，穿刺及留置期间未见并发症。
2 PICC皮下隧道建立方法
（1）用物准备：PICC 导管型号为4F ，为前端瓣膜不修剪型导管，全长55 cm ；专用引导针，0.5%利多卡因1～2支，5 ml 注射器。
（2）按照PICC 置管标准流程，选择并标记静脉穿刺位置及皮肤出口部位。
（3）超声引导穿刺成功，置入导丝，局部麻醉，加大穿刺点扩皮范围至3～4 mm ，深度2～3 mm ，止血，导管送至预定长度，撤除导丝。
（4）建立隧道：局部麻醉，7号针自皮肤出口位置边向穿刺点方向潜行边皮下注射5%利多卡因。
（5）皮肤出口部位扩皮，引导针自皮下沿利多卡因注射处潜行至穿刺点处，出扩皮口，PICC 导管末端套接于引导针头端，固定良好，回撤引导针，引导PICC 导管穿过皮下，出于皮肤出口处，调整导管，连接减压套筒。
（6）局部消毒，两处扩皮口纱布覆盖，常规贴膜。
3 讨 论
Robert Dawson [3]提出ZIM 分区法，从肘部到腋窝：上1/3为黄色区域，中1/3为绿色区域，下1/3为红色区域，PICC 最佳出
口位置在绿色区域，当上臂中间三分之一处的静脉太小（<3～4 mm ）时，我们可以在上臂的近端三分之一（Dawson 黄区）穿刺较大的静脉，然后建立隧道，以便在中部三分之一处有一个得到导管出口（Dawson 绿区），Robert Dawson 指出目前没有找到隧道PICC 的禁忌症。国内外多项研究[4-6]也证实：上臂中段区域导管留置期间并发症最低，舒适度较高。此研究正是基于上述理论与实践的基础上开展。
3.1 隧道式PICC 的优点
此技术操作简单、安全、可靠，无禁忌症，为临床血管条件差患者开辟了安全置入PICC 的新的途径，同时在出血、导管相关感染、导管移位、血栓性静脉炎等方面有明显优势，本组14例患者维护过程中均未见并发症。 隧道技术使导管存在皮下走形段，对导管的移动产生缓冲，不随手臂运动产生移位，且导管出口位置易于固定，临床应用不需担心导管移位问题。皮下隧道一般3～5 cm ，损伤小，操作简便，全程无痛，且患者在使用的过程中，无导管在腋下区域的异物及摩擦感，维护方便。隧道式PICC 与常规PICC 相比，导管在静脉内的长度缩短，且在官腔相对较大静脉，血管穿刺点处导管移动少，大大降低了血栓性静脉炎及静脉血栓的发生率。因导管需经长段皮下隧道才 能达到静脉内，经导管外皮下逆行感染的概率显著降低。隧道由穿刺点向手臂桡侧10～15°方向呈自然弧度，使导管出口处移向桡侧面，增加患者维护及使用的方便与舒适。
3.2 注意事项
皮下隧道深度根据病人的皮下组织厚度灵活掌握，一般皮下2～3 mm ，避免过浅进入皮下致密层，导致引导针穿刺困难，增加病人痛苦。引导PICC 导管自然埋入皮下，注意导管不可扭曲或成角，本研究使用手臂输液港的隧道针作为引导针，可应用于4F 、5FPICC 导管，操作方便，损伤小。两处扩皮点未进行缝合，均自然愈合，如遇到导管凸出或埋人皮下欠深，切口不能自行闭合时，可在血管穿刺处加缝一针，有条件者可使用皮肤粘合剂。
3.3 不足之处
本研究进行的隧道式PICC 目前仅使用于上臂中段血管内径不足穿刺置管患者，样本量偏少，研究面存在误差。隧道PICC 操作尚无统一的规范及流程，认为是下一步需要解决的问题。
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静脉时，将B超探头放置于颈内静脉入口处，可以直接采用超声探头仪器通过压瘪颈内静脉，阻止导管异位发生，此操作方式具有定位准确以及避免压迫颈动脉窦的优势，退至亮点消失，再退出导管5～6 cm，使导管头端位于锁骨下静脉。将穿刺侧上肢外展90或135，以减少弯度。边送管边冲生理盐水，送管速度大约1 cm／s，直至将导管送至预测长度。1例因病人肥胖颈短脂肪层厚，颈静脉比一般人深0.5～1 cm，将B超探头放置于颈内静脉入口处，经医护配合用力压瘪颈内静脉，经过2次才送管到位。据多篇文献报道异位颈内静脉的处理方法还有指压法，转头法，回撤导丝等。
4 结 果
本组在置管过程中送管时B超观察颈内静脉有无强回声点及涡流发现异位颈内静脉有11例，经过x光摄片发现异位至颈内静脉有3例，进人右心房3例，在锁骨下静脉处打折2例，送管不到位2例。
5 讨 论
PICC为危重患者提供另一种途径的静脉通道选择。针对ICU 患者，在PICC置管过程中，B超探头压迫法适合所有病人，指压法阻断颈内静脉适用于神志不清而无法配合偏头、气管切开，强迫体位、颈项强直、脊髓损伤的患者。意识状态相对较为清醒的患者可以采用转头法。对于有躁动或肌张力高的病人穿刺前适当给予镇静剂，置管大多选择右上臂，因为右臂静脉汇入上腔静脉的路径较左臂短，且右臂活动较多，可减少静脉血栓的形成。若有肢体乏力，应选择健侧置管。如果患者置管后经过胸部X线检查结果显示导管异位，应该及时反馈，马上采取复位措施。正位处理工作需要由具备PICC置管资质的护理人员在置管后2 h内完成，从而降低导管感染的风险[8]。所有导管异位复位在操作过程中需要严格按照无菌操作要求进行，扩大无菌面，如：采取增铺无菌巾延伸至手臂上缘等措施。2例因送管不到位，只能作为中长管用。经验来说对于肥胖颈短脂肪层厚的病人在置管前用B超将颈内静脉大概位置标记住。总的来说在操作过程中预防导管异位最有效的方法为熟练掌握PICC置管技术。因此，在进行PICC 置管时，护理人员需要不断积累临床护理经验，可以通过采用采取因人而异的策略，进一步减少导管异位的发生，从而减轻患者的痛苦。
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