（市教育局直属、代管学校及事业单位填写）
单位（盖章）：
| 序号 | 内容 | 检查情况 | 备注说明 |
| 1 | 是否使用管道燃气 | 是□ 否□ | |
| 2 | 是否使用瓶装燃气 | 是□ 否□ | 共 个 |
| 3 | 是否与正规的燃气经营企业签订供用气合同 | 是□ 否□ | 企业名称： |
| 4 | 是否与各相关人员签订安全责任书 | 是□ 否□ | |
| 5 | 是否建立燃气使用等相关管理制度 | 是□ 否□ | |
| 6 | 是否开展对燃气使用人员的安全教育和操作技能培训 | 是□ 否□ | |
| 7 | 是否开展对师生和学生家庭的燃气安全知识宣传教育 | 是□ 否□ | |
| 8 | 是否使用符合国家标准的气瓶（储罐）、燃气燃烧器具以及螺纹连接的不锈钢软管、调压阀、泄漏报警器等配件 | 是□ 否□ | |
| 9 | 是否存在私自充装钢瓶、倾倒罐内液体、钢瓶放倒使用以及擅自处理废弃闲置的贮气罐等情况 | 是□ 否□ | |
| 10 | 使用瓶装燃气的，液化气瓶是否有专库存放且不得超过8瓶（每瓶50公斤计），瓶库是否通风良好、电气防爆 | 是□ 否□ | |
| 11 | 燃气泄漏报警器是否安装 | 是□ 否□ | |
| 12 | 是否做到硬质管道穿墙 | 是□ 否□ | |
| 13 | 是否存在用餐区放置、直接使用瓶装燃气以及燃气瓶与明火同处一室的情况 | 是□ 否□ | |
| 14 | 是否存在不符合“与燃具连接的软管长度不得超过2米并不得有接口”要求的情况 | 是□ 否□ | |
| 15 | 是否存在普通胶管超过18个月未检查更换的情况 | 是□ 否□ | |
| 16 | 是否存在油烟机上贴塑料膜、钢瓶上放置物品以及燃气灶周围放置油瓶、酒瓶、调料瓶、纸盒、竹篮等物品情况 | 是□ 否□ | |
| 17 | 厨房排油烟设施、集烟罩等设备是否经常进行安全检查，每月至少清洗一次，并做好相关记录 | 是□ 否□ | |
| 18 | 是否存在用气走人、阀门常开的情况 | 是□ 否□ | |
| 19 | 用气场所的消防器材是否配备到位并保持运行正常，是否存在用火、用电、用油等影响用气安全的情况 | 是□ 否□ |
| 20 | 校园周边是否存在着燃气安全隐患 | 是□ 否□ |
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