记录时间：20XX年08月24日 12:45

患者:XXX 男 岁

1.主诉: 间断咳喘10余年，加重1天.

2.现病史: 患者诉10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴喘息、胸闷症状。10年间因天气变化反复发作，以早晚为甚，每年发作大于3个月，多次于当地卫生院及我市第一人民医院住院治疗，并在我市第一人民医院确诊"肺气肿"。昨日患者因受凉感咳嗽、咳痰症状逐渐加重，咳白色及黄色粘液痰，量少，并感呼吸困难，发热，体温高达38.5℃。呕吐1次，为大量胃内容物。无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻症状。为求治疗今遂来我院就诊，门诊以"肺气肿"收入我院。

病后精神尚可，睡眠好，食欲下降，二便正常，体力下降，体重无明显下降。

3.既往史：否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：38.5℃_P：124次/分_R：20次/分_BP：100/62mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染

诊断依据：1. 患者:XXX 男 岁。

          2.因“间断咳喘10余年，加重1天.”入院。

          3. 既往史：否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：38.5℃_P：124次/分_R：20次/分_BP：100/62mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

鉴别诊断：1.哮喘  哮喘多为儿童或青少年起病。症状起伏大，常伴有过敏史、鼻炎或（和）湿疹等，部分病人有家族史。患者属于老年患者，既往无哮喘病史，无过敏史可鉴别。

              2. 其他引起慢性咳嗽疾病相鉴别。如肺结核、支气管扩张、肺癌肺纤维化、弥漫性泛细支气管炎等相鉴别。既往无相关病史，肺部DR及CT可鉴别。

               3.其他引起劳力性气促的疾病 如冠心病  高血压心脏病 心脏瓣膜疾病相鉴别。患者无明显高血压病史，瓣膜疾病心脏彩超可疑有待进一步鉴别。

              4.其他原因导致呼吸气腔扩大 如代偿性肺气肿，老年性肺气肿。临床表现为劳力性呼吸困难和肺气肿体征。鉴别较困难，需综合性分析。

诊治计划: 1.完善辅助检查(血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心肌酶谱、电解质，新型冠状病毒核酸、抗体，C反应，心电图、腹部彩超等)

2.给予抗感染（阿莫西林注射液4.0 静滴），镇咳、排痰（氨溴索注射液30mg  静滴）。

3.对症支持治疗（能量组合）。

                                                            医师：

模板二

记录时间：20XX年07月08日 11:16

患者:XXX 男 岁

1.主诉:咳嗽、咳痰，咯血5天。

2.现病史:_ 患者诉5天前因天气变化出现咳嗽、咳痰、咯血症状，咳痰多为白色粘液痰；痰中带血丝，有时可见褐色血块状物，且不易咳出，量不多。无头痛、头晕，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀，一直未行诊疗， 2天前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，痰中带血次数增多，鲜红色，躺下及起床时咳嗽加重，伴头晕、心慌、胸闷症状，无头痛，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀，遂来我院，门诊以"支气管扩张"收入我院。

病后精神可，睡眠佳，食欲、大小便正常，体重无明显下降。

3.既往史：高血压病史8年，最高血压220/100mmHg,一直口服尼群地平 10mg/次 1次/日，血压控制较稳定。2年前在XX市第一人民医院确诊“冠心病”，异山梨酯片10mg/次 口服 BID.否认糖尿病,结核病及传染病史，青霉素有过敏史表现为皮疹，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.3℃_P：98次/分_R：20次/分_BP：170/90mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺底未闻及明显干湿性啰音，心率98次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：缺。

初步诊断：1.支气管扩张  2.高血压3级  极高危  3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据：1.支气管扩张 依据：患者:XXX 男 岁.因“咳嗽、咳痰，咯血5天。”入院。既往史：高血压病史8年，最高血压220/100mmHg,一直口服尼群地平 10mg/次 1次/日，血压控制较稳定。2年前在XX市第一人民医院确诊"冠心病"，异山梨酯片10mg/次 口服 BID.否认糖尿病,结核病及传染病史，青霉素过敏史，表现为皮疹，无手术及外伤病史。查体：双肺呼吸音增粗，双肺底未闻及明显干湿性啰音。与肺结核、左心衰相鉴别。相关病史，胸片、心电图可鉴别。

         2. 高血压3级  极高危  老年男性，既往史：高血压病史8年，最高血压220/100mmHg,一直口服尼群地平 10mg/次 1次/日，血压控制较稳定。排出继发性高血压。病史明确，无需鉴别。

          3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  老年男性，既往史：高血压病史8年，最高血压220/100mmHg,一直口服尼群地平 10mg/次 1次/日，血压控制较稳定。2年前在XX市第一人民医院确诊"冠心病"，异山梨酯片10mg/次 口服 BID.心电图排除心肌梗死、心绞痛。冠脉造影可明确诊断。

诊治计划: 

1.完善辅助检查(血常规、尿常规、心电图、腹部彩超、胸片、电解质、血糖血脂、心肌酶谱等)

2.给予抗感染（克林霉素注射液1.2、左氧氟沙星注射液200ml）,镇咳、祛痰（氨溴索注射液30mg）;控制血压（尼群地平10mg /天  自备），扩管、营养心肌（异山梨酯片 10mg po bid 自备）

3.对症支持治疗_。

模板三

录时间：2020年07月05日 09:03

患者:XXX 男 岁

1.主诉:咳嗽、咯痰10天，加重2天。

2.现病史:_ 患者诉10天前因天气变化出现咳嗽、咳痰，咳痰多为白色粘液痰，且不易咳出，量不多，偶有发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀，一直未行诊疗， 2天前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，躺下及起床时咳嗽加重，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀，遂来我院，门诊以"支气管肺炎"收入我院。

   另诉，口腔内泛发性溃疡，疼痛，不敢进食。

病后精神欠佳，睡眠欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显下降。

3.既往史：进2年来间断性出现口腔溃疡，2019曾在XX市第一人民医院口腔科确诊“复发性口腔溃疡”，口服药物后好转（具体用药不详）。15年前在XX市第一人民医院确诊“慢性胃炎”口服药物缓解（具体用药不详）。否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.5℃_P：86次/分_R：20次/分_BP：130/90mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作.全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。口角无歪斜，左侧扁桃体窝可见一黄豆大小溃疡，下嘴唇左右各有一绿豆大小溃疡。头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺未及明显干湿性啰音，心率86次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.急性支气管炎 2.口腔黏膜溃疡 3.慢性胃炎。

诊断依据：1. 患者: 男 岁。

          2.因“咳嗽、咯痰10天，加重2天。”入院。

          3.现病史：患者诉10天前因天气变化出现咳嗽、咳痰，咳痰多为白色粘液痰，且不易咳出，量不多，偶有发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀，一直未行诊疗， 2天前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，躺下及起床时咳嗽加重，伴头晕。另诉，口腔内泛发性溃疡，疼痛，不敢进食。

         4. 既往史：进2年来间断性出现口腔溃疡，2019曾在XX市第一人民医院口腔科确诊"复发性口腔溃疡"，口服药物后好转（具体用药不详）。15年前在XX市第一人民医院确诊"慢性胃炎"口服药物缓解（具体用药不详）。

         5.查体：T：36.5℃_P：86次/分_R：20次/分_BP：130/90mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房.左侧扁桃体窝可见一黄豆大小溃疡，下嘴唇左右各有一绿豆大小溃疡。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺未及明显干湿性啰音，心率86次/分，心界无扩大。

         6. 门诊资料：无。

鉴别诊断：与1.支气管哮喘相鉴别  多见于青少年，无心脏病病史，常春秋季节发作，有过敏史，肺部满部哮鸣音。

2.肺结核 肺结核比较典型的症状为低热、盗汗、咳嗽、咳痰，病情严重的还可以出现痰中带血丝、咯血等，还会出现体重下降。在胸部影像学的检查中会有一些明显的纤维条索状的阴影、该花的阴影，且病灶较多。

3.与其他免疫性缺陷性疾病相鉴别。因患者独处多年，性格较孤僻，排除艾滋病、梅毒等疾病。

诊治计划: 1.完善辅助检查(血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、乙肝五项、艾滋病、梅毒筛查；心电图、腹部彩超及胸片等) 完善辅助检查(血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、新型冠状病毒核酸、抗体，C反应，心电图、腹部彩超等)

2.给予抑酸护胃（奧美拉唑钠40mg）,抗感染（头孢哌酮舒巴坦4.0），能量组合对症治疗。

3.待完善辅助检查后，上级医师查房，视病情变化，调整医嘱。

                                                            医师：下载本文