有害作业人员健康卡片档案
单位名称：
建档日期：
有害作业人员健康卡片档案
| 序号 | 姓名 | 出生年月 | 所在岗位 | 工作时间 | 健康档案号 | 体检日期 | 是否建档 | 病史 | 备注 |
特种作业及危险作业人员健康查体表
登记 字 号
| 姓名 | 性别 | 身份证号 | 一寸近期 免冠彩照 | ||||||||||||
| 申报特种作业专业 | |||||||||||||||
| 工作单位 | 联系电话： | ||||||||||||||
| 身高（cm） | 体重（kg） | 精神状态 | |||||||||||||
| 听力 | 左耳 | 右耳 | 医师检查意见： （签字） 年 月 日 | ||||||||||||
| 视力 | 左眼 | 右眼 | |||||||||||||
| 辩色力 | 左眼 | 右眼 | |||||||||||||
| 血压 | 脉搏 | 医师检查意见： （签字） 年 月 日 | |||||||||||||
| 神经及精神疾病 | 脑电图（可或缺） | ||||||||||||||
| 肺呼吸道疾病 | |||||||||||||||
| 心血管疾病 | 心电图（可或缺） | ||||||||||||||
| 腹腔器官疾病 | |||||||||||||||
| 骨骼及关节 | 四肢 | 医师检查意见： （签字） 年 月 日 | |||||||||||||
| 脊柱 | |||||||||||||||
| 既往史 | 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） | 本人确认有无及签名： 年 月 日 | |||||||||||||
| 家庭史 | 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） | ||||||||||||||
| 检查结果 | 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见： | 主管医师意见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日 | |||||||||||||
| 培训机构 意见 | 要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。 主管人签名： （培训机构公章） 年 月 日 | ||||||||||||||
