家庭详细住址： 残疾人证号：
| 姓 名 | 性别 | 民族 | 文化程度 | 大一寸 免 冠 照 片 | ||||
| 政治面貌 | 出生年月 | 户口性质 | ||||||
| 婚姻状况 | 医疗费性质 | 身份证号 | ||||||
| 残疾类别 | 等 级 | 致残原因 | ||||||
| 致残时间 | 残疾部位 | 法定监护人 | ||||||
| 社会救济 元/年 | 亲属供养 元/年 | 享受优 惠 | 主要项目 | |||||
| 折款(元/年) | ||||||||
| 已接受 康 复 | 手术 | 精神病综合防治 | 已使用 器 具 | 种类 | 名称 | |||
| 训练 | 其它 | |||||||
| 需接受 康 复 | 手术 | 精神病综合防治 | 需使用 器 具 | 种类 | 名称 | |||
| 训练 | 其它 | |||||||
| 现所在单位 | 月收入(元) | ||||||||
| 从业性质 | 年收入(元) | ||||||||
| 未从业原因 | 职培要求 | ||||||||
| 家 庭 情 况 | 姓 名 | 与本人关系 | 年龄 | 身体状况 | 工 作 单 位 及 职 务 | 年收入 | |||
1、户口性质：指农业或非农业； 7、训练：接受聋儿语训或智残儿童、肢体残疾者功能训练的
2、医疗费性质：指公费、自费； 划“√”，否则划“×”；
3、残疾部位：指肢体残疾部位； 8、精神病综合防治：指按试点要求采取防治措施的，有的划
4、法定监护人：指精神、智力残疾和老年、未成年残疾人的亲属 “√”，没有的划“×”；
或抚养、赡养人； 9、器具：指特殊用品和辅助用具；
5、享受优惠主要项目：主要指农村残疾人已落实的减免、优 10、现所在单位：填所在单位名称：学习填所在学校名称；
惠项目； 11、从业性质：指全民、集体、个体；
6、手术：接受白内障复明或肢体残疾矫治手术的划“√”，否则 12、家庭情况：只填写与本人共同居住、生活的家庭成员。
划“×”；下载本文
