[作者简介]　魏真(196218-),男,副主任医师,急救中心副主任。・应急救援・

群体性急性光气中毒医疗救援策略魏　真,　陈　锋,　林才经

　　[关键词]　群体性;　光气;　中毒;　救援

[中图分类号]　R59511

[文献标识码]　B

[文章编号]　1002-1949(2005)10-0757-02

本文旨在总结群体性急性光气中毒的救治经验,并根据光气的特性及光气中毒的临床特点,提出有关群体性急性光气中毒紧急医疗救援的危机管理与后果处置的拙见以供商榷。

1　光气的特性与临床、致病机制

物理特性[1,2]:无色,高毒,刺激性气味,分子式为C OCl2,分子量为98192,遇水缓慢溶解并产生强烈腐蚀性,可用碱性溶液破坏解毒。在0℃时冷凝为无色发烟液体,沸点812℃,毒性比氯气大10倍,较低浓度时无明显的局部刺激作用,经过一段时间后出现肺泡—毛细血管膜的损害而致肺水肿,较高浓度时可因刺激作用而引起支气管痉挛乃致窒息。人的嗅觉阈为014～4mg/m3,生产环境中浓度达5mg/m3可嗅出烂苹果味;8～20mg/m3可引起人眼和上呼吸道刺激反应;20～50mg/m3时,可引起急性中毒;100～300mg/m3时,接触15～30s可引起重度中毒,甚至死亡。

光气中毒的临床特征:根据中毒程度,临床上可分轻度、中度、重度及闪电型四型。典型的临床表现可分为四期[1]:①刺激期:吸入光气立即出现刺激症状,主要表现有眼和呼吸道刺激症状,此期尚可出现植物神经和中枢神经系统症状等。②潜伏期:刺激症状消失或减轻,自觉症状好转,但病理过程仍在发展,肺水肿在逐渐形成中。潜伏期一般为2～13 h。③肺水肿期:从潜伏期到肺水肿期可突然发生或缓慢发生,此期一般为l～3d。先出现间质性肺水肿,然后出现肺泡性肺水肿。肺泡性肺水肿进展很快,一般在24h内达到高峰。肺水肿期以循环系统功能是否良好又可分为两个阶段:发绀型缺氧阶段和苍白(或休克)型缺氧阶段。④恢复期:一般在中毒后5～7d基本痊愈,2～3周可恢复健康。后遗症主要有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、晚期肺脓肿、结核病体质等。

急性光气中毒机制的研究已达到共识:光气对下呼吸道纤毛-黏液排送系统有损伤作用[4];在光气中毒性肺水肿的进程中,存在肺神经内分泌细胞(NE细胞)大量释放生物活性物质现象[4,5];也存有白三烯系列化合物及自由基、脂质的过氧化作用[4,6];光气中毒后可使肺内血管紧张肽转化酶活力升高,致使肺内血管紧张肽的浓度大大升高,肺毛细血管收缩,削弱了机体对光气的水解解毒作用[4];重度光气中毒尚可转化为ARDS,它的发病机制则主要与肺泡、毛细血管膜损伤致肺泡通透性增加和肺泡表面活性物质(PS)破坏有关[7]。

2　光气中毒的紧急医疗救援策略

211　危机管理

21111　预警系统的健全与预警响应

2111111　建立安全操作、防护与检修规章制度　在储存光气的整个系统、管道及有关设备、处理、使用或生产光气区域的进口或附近,要有醒目、清晰的、正确的警告标志。生产设备可框架式地安装在露天或半露天,要求自然通风良好,生产过程应自动化、密闭化。作业人员应在远离生产设备的控制室内操作。工作环境应安装毒气破坏系统。建立急救室。2111112　建立、健全毒气检测机制　厂区应装备自动光气检测设备或毒物检测站,随时检测工作环境空气中的毒气浓度,根据空气中光气浓度启动分级预警响应。

2111113　分级预警响应　Ⅰ级预警响应:工作环境光气浓度>015mg/m3时,工作环境内警示红灯闪烁,立即停工,防护装备齐全的人员进入检修并及时上报主管部门。Ⅱ级预警响应:一旦发现光气达警戒范围内,空气污染>10mg/m3时,工作环境内警示红灯快速闪烁,立即停产,作业人员迅速撤离生产车间或研究室。防护装备齐全的人员进入检修并及时上报主管部门。有刺激反应者应入院检查治疗。Ⅲ级预警响应:光气或固、液态光气气化溢出>20mg/m3时,应以厂内警报或广播通知现场迅速撤离,告知风向及撤离方式,防毒面具或空气呼吸器应放置明显、易取的位置。及时检修,立即上报主管及上级安全监察部门,求救120紧急救援中心。Ⅳ级预警响应:空气污染>20mg/m3,并有≥10例急性中毒或造成公害性事故时,除Ⅲ级预警外,立即上报主管部门、省(市)级安全监察部门,建立隔离区域,必要时撤离周边群众。立即求助省(市)级卫生应急办及120紧急救援中心防化救援队伍和卫生应急救治队伍。必要时启动省(市)突发事件应急预案。

2111114　防毒技术措施应强化培训和复训　培训内容包括安全操作、安全检修;常态下的自我防护;非常态下光气中毒时的应急自救、互救措施,撤离现场的紧急通路及分级预警响应等。

21112　群体性急性光气中毒紧急医疗指挥调度预案　突发事件时,120急救指挥调度中心应根据《成批化学中毒救援预案》,立即派出具有防毒设备的院前急救人员赶赴现场,随即指派防化系统的化学中毒救援队伍出警救援,同时及时通报院领导、医院紧急医疗救援领导小组和卫生系统的上级机构

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中国急救医学2005年10月第25卷第10期(卫生应急办)。指挥调度中心应随时掌握现场情况,及时反馈领导小组,还应派出第二、第三救护车梯队,迅速将染毒病人转送至接收医院进一步诊疗。

21113　接收医院救治应急预案　接收医院立即启动院内医疗救治队伍应急预案,医院应急救治领导小组应迅速到位。根据所接受的病人数设置一个专门的急救区域和专门的住院病房,迅速完成集中安置和集中救治。

21114　院内医疗救治队伍应急预案

2111411　医疗组　院内应急救治队伍立即到急救中心或急诊室集中,装备好防护器具进入急救区域,迅速制订救治方案,快速治疗并稳定病人情绪。方案中协定处方立即下到急诊药房,药剂科应有专门队伍执行,做到不影响其他急诊的正常进行。医护人员应科学排班,做好持续战斗的思想准备。

2111412　护理组　做好个人及病人防护,遵照医嘱有序地安置病人,及时输液并分药到手,血液检查、胸片检查与复查应有序、定时进行,及时帮助病人洗发、更衣等。适时配合医师对病人进行心理安慰治疗。

2111413　后勤保障组　准备好救护病人所需的一切急救器械及充分提供一线医护人员的防护器具如防毒口罩、防毒面具、防毒袖套及防毒呼吸器等,做好一线救护人员的饮食等生活必需。

2111414　新闻报道组　新闻人员易影响工作人员的连续抢救和休息,所有的新闻应有医院或上级卫生行政机构的新闻发言人对外发布。绝对不允许任何人以任何方式对外发表任何言论。

21115　突发事件医疗统计　医院实施救治时统一登记,设计突发事件的统一报表及事件发生费用统计报表,突出先抢救后收费的原则。每个病人在治疗处方、检查申请单上注明急性事件的代号,如:A-××或B-×××等,随后所有的费用由电脑统计,统一结算,既快捷又不影响救治和漏帐。212　后果处置

21211　急性光气中毒的院前急救

2121111　自救互救　微量时可用水雾冲散,较大量时,可用液氨喷雾解毒,也可用苛钠溶液喷雾解毒。所有染毒人员应向上风方向撤离至空气新鲜处,停止奔跑保持安静并保暖,等待后援,预防因肺部损伤后出现呼吸系统的临床症状。小泄漏时隔离半径150m,大泄漏时隔离半径450m,严格出入。撤离或入院后应洗发、更衣,彻底清洁外在毒物。眼睛接触本品后,应立即提起眼睑,用流动清水或生理盐水冲洗。紧急事态抢救或撤离时,建议戴空气呼吸器或防毒面具、口罩,吸入本品者应迅速脱离现场,保持呼吸道通畅,必要时给予吸氧,及时就医。

2121112　紧急医疗救援　遵循《群体性急性光气中毒紧急医疗指挥调度预案》,统一指挥,所有进入现场的救援者(从上风处进入)应戴防毒面具、穿胶布防毒衣、戴橡胶手套等防护品,现场禁止吸烟、进食和饮水。对中毒损伤者立即撤离现场,可以遵循“一戴、二隔、三救出”的救援原则[8]。如发现重度中毒呼吸停止者应现场进行心肺复苏,就近入院。若发现明显呼吸系统症状者优先送往医院,应重视中毒后1h内的黄金抢救时间。

21212　成批急性光气中毒的院内抢救　遵循《接收医院救治应急预案》和《院内医疗救治队伍应急预案》,对急性光气中毒进行院内临床分度救治:急性光气中毒的常规治疗包括安静休息、减少活动、减少说话、纠正缺氧、应用激素、抗氧化剂、碱性合剂雾化吸入、防治肺水肿、预防多脏器功能障碍和支持疗法等,治疗中应行必要生化检查和SaO2等监测。具体如下:刺激反应者应24～48h家中观察并复查胸片,也可预防性治疗;疑似中毒应留院口服药物治疗观察48h,复查胸片无进展者带药出院,有进展者按病情进展程度入院治疗;轻度中毒:留院输液治疗观察48～72h,复查胸片无进展者带药出院,有进展者按进展程度入院治疗;中度中毒:住院治疗,预防迟发性肺水肿;重度中毒:入住重症监护室治疗急性肺水肿,使用肾上腺皮质激素、消泡剂等,必要时尽快应用呼气末正压呼吸。以综合与支持治疗为主,防治心血管功能障碍,预防并控制感染。医护人员在抢救过程中应注意防止二次染毒,做好个人防护措施。

21213　建立院内救治现场联席会议制度

成立现场协调小组,建立联席会议制度,定时召开各部门负责人的联席会议,现场办公,有问题现场解决。各部门应有团结协作,分工合作的精神,才能保证院内救治的顺利实施。

3　结语

根据光气的特点制订科学的医疗救援危机管理体系:完善预警系统,建立分级预警响应,有助于防止突发事件的发生。紧急医疗救援预案的建立、健全与演练,益于医疗救治的顺利实施。对突发事件的后果处置应科学应对,有序救治,提倡建立院内救治现场联席会议制度,分工合作,达到事半功倍。

参考文献

1　夏元洵1化学物质毒性全书[M]1上海:上海科学技术文献出版社,19911215-2171

2　王莹1急性光气中毒的临床表现与抢救[J]1化工劳动卫生通讯, 1995,12:20-231

3　职业性急性光气中毒诊断标准G BZ29-2002[S]1

4　杨惠君,丁日高,杜先林1光气中毒机理的研究进展[J]1中国工业医学杂志,1995,8(4):238-2391

5　胡敏1双光气急性中毒性肺水肿与肺Apuo细胞[J]1中华劳动卫生职业病杂志,1992,10(3):178-1801

6　K ennedy TP,M ichael JR,H oidal JR,et al1Dibutyryl-cAMP,amino2 phylline,and beta-adrenergic ag onists protect against pulm onary edema caused by phosgene[J]1J Appl Physiol,19,67(6):2542-25521

7　王茜,赵康涛1急性双光气染毒兔肺泡灌洗液表面张力的变化[J]1卫生毒理学杂志,2003,3(17):161-1631

8　岳茂兴1窒息性气体中毒的机制及特点和现场急救原则[J]1中国全科医学,2003,2(6):150-1521

[收稿日期:2005-06-15][本文编辑:胡丽辉]

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