学校： 填表日期： 年 月 日 填表人：
| 类别 | 项目内容 | 排查情况 | 主要存在问题 | 整治结果 |
| 文化环境 | 1.学校周边有无电子游戏室、歌舞厅 | |||
| 2.学校周围200米以内有无网吧和彩票投注站点 | ||||
| 3.学校周围600米以内有无设立的彩票专营场所 | ||||
| 4.学校附近书店是否出售淫秽色情、暴力、迷信等图书、音像资料 | ||||
| 道路交通 | 1.学校是否属于沿线（铁路）沿路（主要交通干道）学校 | |||
| 2.学校两侧有无明显的安全禁示标志牌 | ||||
| 3.学校两侧一定距离内有无安装减速带 | ||||
| 4.学校两侧有无人行横道划线 | ||||
| 5.放学时间有无交通协助疏散学生 | ||||
| 治安情况 | 1.学校门口有无抢劫学生钱、物等事件发生 | |||
| 2.学校门口有无聚众、伤害学生的案件发生 | ||||
| 3.学校门口有无引诱女生的行为发生 | ||||
| 4.校园内近年来是否发生过盗窃学校财物的刑事案件 | ||||
| 卫生 | 1.学校近距离有无流动的小商小贩摊点 | |||
| 2.学校周边小饭店是否办有符合规定的经营证件 | ||||
| 建筑 | 1.学校周边建筑有无重大的安全隐患 | |||
| 2.学校周边新建工程有无安全防护设施 |
学校： 填表日期： 年 月 日 填表人：
| 类别 | 项目内容 | 自查情况 | 主要存在问题 | 整治结果 |
| 管理情况 | 1.学校是否层层签订责任书，学校考核奖惩机制是否落实 | |||
| 2.学校安全管理规章制度是否健全（分部门、分类别制定） | ||||
| 3.学校是否建立突发事故应急管理机制，《应急预案》与演练情况 | ||||
| 4.学校是否建立安全管理档案且达到规范标准 | ||||
| 设施设备 | 1.校舍各种建筑设施有无重大（较大、一般）安全隐患 | |||
| 2.学生食堂硬件设施是否达到国家规定标准，各项管理是否规范 | ||||
| 3.学校锅炉及学生饮用水设备使用与维护 | ||||
| 4.学校配电室、微机室、校园电线电路的使用与维护情况 | ||||
| 5.实验室器械、实验药品等管理与使用是否严格规范 | ||||
| 6.体育教学器械、体育场地及活动器械的管理与维护 | ||||
| 7.校园是否安装视频监控系统并联网 | ||||
| 8.学生宿舍、教学楼道及要害部位的消防设施设备配备使用情况 | ||||
| 安全保卫 | 1.学校协勤校警配备及治安器械的配备情况 | |||
| 2.门卫人员的配备及门卫管理情况 | ||||
| 3.学校领导带班制度、教职工值班情况 | ||||
| 4.学校巡防组织的建立与巡查情况 | ||||
| 教育 | 1.法制教育、安全教育课程开设情况 | |||
| 2.法制、安全主题教育活动开展情况 |
