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宫颈癌检查登记表
2025-09-23 10:30:11 责编:小OO
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重大公共卫生项目农村“两癌”检查项目

宫颈癌检查登记表

日期姓名年龄身份证号编 号

户籍地址联系电话在过去一年内是否做过宫

颈癌筛查

是否自愿参

加免费检查

检查结果备注
筛查结果未查是否

(注明原因)

正常异常不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)

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日期姓名年龄身份证号编 号

户籍地址联系电话在过去一年内是否做过宫

颈癌筛查

是否自愿参

加免费检查

检查结果备注
筛查结果未查是否

(注明原因)

正常异常不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)下载本文
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