会阴切开缝合术
【 适应证 】
1．初产妇臀位。
2．初产妇产钳或胎头吸引术。
3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。
4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。
【 注意事项 】
1．局部浸润及阴部神经阻滞。
2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴
切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧 45�方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用 60�～70�
角。
3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内，
肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。
（ 吴若松 ）
胎头吸引术
【 适应证 】
1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；
2．第二产程延长；
3．疤痕子宫。
【 禁忌证 】
1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；
2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；
3．胎膜未破禁用。
【 手术步骤 】
1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；
2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘
水平以下，胎膜已破否；
3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；
4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右
手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次
检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；
5．抽吸负压达 200 毫米汞柱；
6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头
俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；
7．胎头娩出时注意保护会阴。
【 注意事项 】
1．吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；
2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产
术。一般不宜超过两次；
3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以 20 分钟内结束分娩为宜；
4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、
颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；
5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。
（ 周霞平 ）
产钳术 【 适应证 】
1．宫缩乏力，第二产程延长。
2．产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产
程不宜过度用力者。
3．胎儿窘迫。
【 禁忌证 】
1．头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位；
2．无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者；
3．宫口开全；
4．胎膜已破；
5．胎儿存活；
【 手术步骤 】
低位产钳手术步骤：
1．取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。
2．作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。
3．麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。
4．放置左叶产钳。
5．放置右叶产钳。
6．扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左
叶。待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。
（ 黄荷花 ）
剖宫产术
【 适应证 】
1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；
2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；
3．宫缩乏力经积极处理无效；
4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；
5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；
6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；
7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；
8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；
9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；
10．脐带脱垂胎心好；
11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；
12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。
【 禁忌证 】
1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；
2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。
【 术前准备 】
1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；
2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；
3．术前 4 小时禁食水、询问过敏史；
4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；
【 手术步骤及注意事项 】
1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；
2．麻醉后产妇右臀垫高 15�避免仰卧位低血压综合征；
3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；
4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；
5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折作一小切口弧形向右延长 10~12cm，轻
轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。
6．切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀
剪开、注意勿伤及子宫血管；
7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可
做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后
应用宫缩剂，缩宫素 10ｕ，麦角新碱 0.4mg；
8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；
9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；
10．缝合子宫切口，以 0 号或 I 号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过
紧、过密；
11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；
12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。
人工破膜术
【适应证】
1．急性羊水过多，有严重压迫症状者。
2．过期妊娠宫颈已成熟，胎头已入盆。
3．头位分娩，宫口开4～5cm，宫缩乏力，产程停滞，但无明显头盆不称。
4．确诊胎死宫内或胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等。
【禁忌证】
1．有明显头盆不称，产道阻塞者。
2．胎位异常如横位、臀位。
3．胎盘功能严重减退者。
【手术步骤】
1.阴道检查了解宫口情况，有无脐带前置、先露部位高低等。
2.先用手指扩张宫颈管、剥离胎膜，然后以右手持常有齿钳，钳端在左手指、中指护盖下，送入阴道，置于羊膜囊表面，再子宫不收缩时钳破或戳破胎膜，以免宫缩时宫腔压力过大羊水流出过速。
3.如羊水流出不多，可用手指扩大破口或将先露部位稍向上推，使羊水流出。
4．羊水过多者，应以羊膜穿刺针或者针头深入宫颈内刺破胎膜，穿刺点应略高于子宫口水平，使羊水沿针头流出。羊水大量涌出时，应将手堵住宫口，使羊水缓慢流出，防止急骤流出而引起腹压骤降性休克、胎盘早期剥离、脐带脱垂或胎儿小部分娩出。
【术中注意要点】
1．破膜前后应听取胎心音，测血压。
2．破膜前应检查有无脐带前置。破膜后羊水未流出前，手不要从阴道取出，一边阻止羊水流出过速及了解有无脐带脱垂或胎儿小部分脱出。
3．急性羊水过多者，羊水应缓慢流出。
4．部分前置胎盘破膜时，应触及有囊样感部分，证实为胎膜再行破膜，避免伤及胎盘而引起出血。
【术后处理】
1．保持外阴清洁。
2.严密观察产妇的一般情况、宫缩及胎心音等，先露未完全入盆者，禁止下地活动。
3．应收留流出的羊水，测量羊水量及观察羊水颜色，如有血性羊水检查有无胎盘早期剥离征象。
4．一般破膜后1～2h内即可有宫缩，如6h尚无宫缩，应加用催产素静脉滴注。
5．破膜后12h尚未结束分娩者，必须用抗生素预防感染。
【主要并发症】
1．脐带脱垂或胎儿小部分脱出
2．腹压骤降性休克、胎盘早期剥离。
3．破膜12h以上易发生感染。
4.羊水栓塞
四 步 触 诊
【操作方法及程序】
1．孕妇排尿后仰卧于检查台上,暴露出腹部,双腿略屈曲分开以使腹肌放松。
2．检查者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检查者面向孕妇,做第4步时,检查者面向孕妇足端。
3．触诊方法
第1步手法：检查者两手置于子宫底部,手測宫底高度,然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的胎儿部分,是胎头(圆而硬,有浮球感)抑或是胎臀(宽且软,形状不规则),若子宫较宽,宫底未触及大的部分,应注意是否为横产式。
第2步手法:检查者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手交替,分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则高低不平且可活动或变形。
第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开,于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动,进一步检查是头还是臀,确定是否衔接。若先露部浮动表示尚未入盆,若已衔接,则先露部较为固定。
第4步手法:检查者面向孕妇足端,左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向深入下按,再次核实胎先露部，并确定胎先露部入盆程度。
人工剥离胎盘术
【适应症】
1．第三产程>30分钟，胎盘尚未剥离、娩出者。
2．第三产程中，胎盘部分剥离、出血较多超过200ml者。
【术前准备】
建立静脉通道，催产素20单位加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，配好血。
【手术步骤】
1．外阴重新消毒铺巾，术者要更换手套，穿手术衣。
2．右手手指并拢成圆锥状，沿脐带伸入宫腔，左手放腹壁上，固定和下推宫底。
3．触到胎盘边缘后，右手掌面向胎盘母体面，以手尺缘插入胎盘与子宫之间，做拉锯样向上剥离，如为胎盘粘连则较易剥离。待整个胎盘全部剥离后，将胎盘握在手中一次性取出，一般胎膜均能随胎盘一起被取出。
4．如胎盘与子宫壁联系紧密难以分离时，应考虑有植入性胎盘的可能，切勿强行剥离，应立即停止手术。根据胎盘植入的范围及出血的多少选择化疗或保守性手术，或子宫全切术。
5．胎盘取出后，应仔细检查胎盘与胎膜是否完整，如有缺陷应再次徒手取出残留胎盘。
6．术后应继续加强宫缩，防止产后出血。常规应用广谱抗生素。
骨 盆 测 量
【操作方法及程序】
1．骨盆外测量：可对骨盆大小、形态做间接判断。
（1）髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23—26cm。
（2）髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25--28cm。 以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。
（3）骶耻外径 孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18--20cm。此径线间接推测骨盆人口前后径的长度。
（4）坐骨结节间径(出口横径) 孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径≤7cm,应测量出口后矢状径。
（5）出口后矢状径 检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上,用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8--9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和>15cm时,表明骨盆出口无明显狭窄。
（6）耻骨弓角度 将双手的拇指指尖斜着对拢,置于趾骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90°,<80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。
2．骨盆内测量：测量时孕妇取膀胱截石位。
（1）骶耻内径(对角径) 为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5--13cm（>11.5cm〉。检查者将一手的示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标记此接触点,中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值>12.5cm。
（2）坐骨棘间径(中骨盆平面横径) 测量两侧坐骨棘间径的距离,正常值为IOcm(6横指)。方法是以一手的示、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估计其间距离。
（3）坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与傲骨下部间的距离,即骶岬韧带的宽度,如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。
枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例详加说明。
1．衔接 胎头双顶径进人骨盆人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。胎头以半俯屈状态进入骨盆人口，以枕额径衔接，由于枕额径大于骨盆人口前后径．胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1—2周内胎头衔接。胎头衔接表明不存在头盆不称。若韧产妇巳临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。
2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，问歇时胎头又稍退缩。促使胎头下降的因素有：①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；②宫缩时宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因官口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。
3．俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，原来处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。
4.内旋转 胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。内旋转动作从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕先露时，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方．枕左前位胎头向前旋转45°。胎头向前向中线旋转45°时，后囟转至耻骨弓下。胎头在第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸 完成内旋转后，完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头的枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、郂依次由会阴前缘娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
6.复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双肩径沿左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前肩向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，随即后肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位娩出。
必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，但却是连续进行的．下降动作始终贯穿于分娩全过程。
接产准备
提前半个小时预热辐射台，准备产包，婴儿包被，药品（婴儿常规VK10.5ML肌注，催产素，必要时备抢救药品）新生儿简易呼吸器，氧气流量表及吸氧管，新生儿吸氧面罩。
初产妇官口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇进至产室作好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上(或坐于特制产椅上行坐位分娩)，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部．顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上l／3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲掉肥皂水，为防止冲洗液流入阴道，用消毒干纱布球盖住阴道口，最后用碘伏进行消毒，随后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆或塑料布．铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣后，打开产包（产科器械包内两把弯钳，一把直钳，一把侧切剪，一把有齿镊，一把持针器，一个碗盘；敷料包内两件手术衣，一张长巾，一张洞巾，4-5张治疗巾，两个腿套，脐带卷，两双无菌手套），铺好消毒巾准备接产。
接产步骤
接产要领：保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线(枕下前囟径)在官缩间欹时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者充分合作才能做副。接产者还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联台紧张时，应开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时．保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强．应囊产妇张口哈气消除腹压作用，让产妇在官缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较橙时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或以上，可先用两把血管钳将其一段央住从中剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部)。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴．不要急于娩出胎肩，而应先以左手白鼻根向下藏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出．再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松。然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后l一2分钟内断扎脐带，在距脐带根部15—20cIll处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。胎儿娩出后，在产妇臀下放一弯盘接血．以测量出血量。
肛查
【适应症】
1．了解宫颈软硬程度、厚薄和扩张程度；
2．是否已破膜；
3．骨盆腔的大小；
4．确定胎位；
5．了解胎头下降程度。
【操作方法及程序】
1．产妇仰卧位，两腿屈曲分开；
2．检查者站于产妇右侧；
3.用消毒纸遮盖阴道口；
4. 检查者以右手食指戴指套，蘸肥皂水后，伸入直肠，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入；
5.检查顺序为：
①向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度；
②两侧坐骨棘是否突出；
③确定胎头高低；
④用指端掌侧探查宫口大小；
⑤是否破膜；
⑥扪清颅缝囟门位置，协助确定胎位；
1.应在宫缩时检查，检查时动作要轻柔；
2.次数不易过多，宫口<3cm，间隔4小时查一次，宫口>3cm,两小时查一次;
3.经产妇、宫缩频者，检查间隔应缩短；
4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者禁止肛查。
阴道检查
【适应症】
1.肛查胎先露不明，或疑有脐带先露或脐带脱垂；
2.宫口扩张及胎头下降异常，查找原因；
3.轻度头盆不称，试产4-6小时产程进展缓慢；
4.阴道助产前的常规检查。
【操作方法及程序】
1.产妇仰卧位，两腿屈曲分开；
2.检查者站于产妇右侧；
3.消毒外阴
4.右手戴无菌手套，用一指或两指防入阴道；
5.检查内容：
①外阴、阴道发育情况及有无异常
②宫口扩大程度，宫颈软硬、有无水肿
③先露高低、胎方位；
④是否破膜，羊水情况；
⑤颅骨重叠；
⑥骨产道情况：耻骨弓、对角径、骶尾关节、骶凹、坐骨棘间径、坐骨切迹。
【注意要点】
1.检查前，应严密消毒，检查时动作要轻柔；
2.全分娩过程阴道检查控制在2次，每次检查不超过2人；
3.阴道检查后要有记录；
4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者最好不要进行阴道检查，或在做好抢救准备时进行检查。下载本文
