填报单位： 填报时间：
| 法人单位名称 | |||
| 法人代表 | 电 话 | ||
| 项目（工厂）负责人 | 电 话 | ||
| 重大危险源名称 | |||
| 重大危险源所在地址 | |||
| 从业人员数量 | 人 | 占地面积 | m2 |
| 备案申请类型 | □初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 | ||
| 重大危险源类型 | □生产 □储存 □使用 □经营 | ||
| 备案材料清单： □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表 □ 危险物品安全技术说明书 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备表 □ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告 □ 安全评价或评估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 □ 其他文件、资料 | |||
| 根据相关法规规定，现将我单位的（重大危险源名称）重大危险源备案材料报上，请予备案。 （单位盖章） 年 月 日 | |||
