| 单位工程名称 | 缺陷名称 | ||
| 缺陷部位 | 备案日期 | 年 月 日 | |
1．质量缺陷产生的部位与特性（具体部位、缺陷描述并附示意图） 2．质量缺陷产生的主要原因 3．对工程的安全、功能和运用影响分析 4．处理方案与结果或不处理原因 5．保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由） | |||
| 施工单位名称： （盖公章） 质检部门负责人（签字）： 技术负责人（签字）： | |||
| 设计单位名称： （盖公章） 设计代表（签字）： | |||
| 监理单位名称： （盖公章） 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： | |||
| 项目法人名称： （盖公章） 现场代表（签字）： 技术负责人（签字）： | |||
| 单位工程名称 | 事故名称 | ||
| 事故部位 | 备案日期 | 年 月 日 | |
1．质量事故产生的部位与特性（具体部位、缺陷描述并附示意图） 2．质量事故产生的主要原因 3．对工程的安全、功能和运用影响分析 4．处理方案与结果或不处理原因 5．保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由） | |||
| 施工单位名称： （盖公章） 质检部门负责人（签字）： 技术负责人（签字）： | |||
| 设计单位名称： （盖公章） 设计代表（签字）： | |||
| 监理单位名称： （盖公章） 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： | |||
| 项目法人名称： （盖公章） 现场代表（签字）： 技术负责人（签字）： | |||
