主持部门： 督查科室： 督查人员： 督查日期: 年 月 日
| 督查项目 | 督查细则 | 存在问题 | 整改意见 | 科室整改措施 | 追踪成效评价 | 主管部门监管签名 |
| 手 术 患 者 交 接 | 1. 门关核对患者病历: 科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间、术前准备（药物过敏试验结果、备皮、备血、抗生素使用、皮肤、管道、禁食、携带物品等） 2．核对手腕带 | 日期： | ||||
| 麻 醉 实 施 前 | 由麻醉医生、手术室护士、手术医生共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整等 | 日期： | ||||
| 手 术 开 始 前 | 三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，手术物品准备情况等的核查 | 日期： | ||||
| 手 术 结 束 后 | 患者离开手术室前，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血、皮肤、各种管道标识等情况；清点手术用物等 | 日期： |
