（ [ ] 质报 号）
合同名称：
合同编号：
致：
已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核检。
附： 单元工程质量评定表。
承包人：
项目经理：（签名）
| 日 期： 年 月 日 |
核验意见：
监理机构：
监理工程师：（签名） 日 期: 年 月 日 |
土地开发整理项目
原土开挖沟、渠单元工程质量检验评定记录表
| 工程名称 | 工程量 | ||||||
| 分部工程 | 单元工程名称 | ||||||
| 施工单位名称 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 规定值或允许偏差值 | 检验结果 | 评定 | |||
| 1 | 开口宽度 | ±50（mm) | |||||
| 2 | 底部宽度 | ±50（mm) | |||||
| 3 | 深度 | ±30（mm) | |||||
| 4 | 底部及边坡实度 | 满足设计及规范要求 | |||||
| 5 | 排水坡度（纵坡） | 按设计要求 | |||||
| 6 | 边坡度 | 按设计妖气 | |||||
| 7 | |||||||
| 外观检查： | |||||||
施工单位 检查评定结果 | 施工员（工长）： 年 月 日 | ||||||
项目专业质量检验员： 年 月 日 | |||||||
建设（监理） 单位验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||
| 施工单位名称 | ||||||||||
| 序号 | 项目 | 设计值 | 允许偏差值 | 实测数据 | 合格数 | 合格率（%） | ||||
1 | 开口 宽度 | ±50（mm) | ||||||||
2 | 底部 宽度 | ±50（mm) | ||||||||
3 | 深度 | ±53（mm) | ||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
