工程名称
建设单位 （印章）
负 责 人 （印章）
监督单位 （印章）
负 责 人 （印章）
二○○ 年 月 日
陕西省水利工程质量监督中心站制
工程质量监督书
表3-1
| 工程名称 | 建设地点 | ||||||||
| 主管部门 | |||||||||
| 建设单位 | |||||||||
| 设计单位 | 名 称 | 许可证号 | |||||||
| 企业等级 | 资审等级证书号 | ||||||||
| 项目设计负责人 | 职务、职称 | ||||||||
| 施工单位 | 名 称 | 营业执照号 | |||||||
| 企业等级 | 资审等级证书号 | ||||||||
| 法人代表 | 职务、职称 | ||||||||
设计任务的批准 机关、时间、文号 | |||||||||
设计及总概算批准 机关、时间、文号 | |||||||||
投资包干协议签订 单位、时间 | |||||||||
| 主要工程量 | 挖土 立方米 | 填土 万立方米 | 开石 立方米 | ||||||
| 干砌石 万立方米 | 浆砌石 万立方米 | 砼 立方米 | |||||||
| 灌浆 米 | 钢筋砼 立方米 | ||||||||
| 机械设备安装 万元 | 电气设备安装 万元 | ||||||||
| 金属结构安装 万元 | |||||||||
表3-2
主要工程内容
| 规 模 | |||||
| 设计工期 | 计划开工时间： | 竣工时间： | |||
| 总投资 | 万元 | 建安工作量： 万元 | |||
| 工程计划达到 质量等级 | 合格（优良） | ||||
| 指定检测单位 | 检测站： | ||||
| 负责质量 监督员 | 组长： 职称： 成员： 职称： | ||||
| 监督时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 | ||||
| 监督费 | 总额 元 | 分年付款 | 年 元 | ||
| 年 元 | |||||
| 年 元 | |||||
| 所属监督站 帐号名称 | |||||
| 开户银行 | 帐号 | ||||
| 省中心站 帐号名称 | 陕西省水利工程质量监督中心站 | ||||
| 开户银行 | 省建行营业部 | 帐号 | 26101679 | ||
| 备注 | |||||
一、建设单位应在工程开工前到相应的水利工程质量监督机构办理质量监督手续，取得质量监督书；
二、本质量监督书是办理开工报告批准书的必备条件，由水利工程质量安全监督站办理。
监督工程项目划分及质量要求表
单位工程： 表3-3
| 分 部 工 程 | 单 元 工 程 | 计划完成时间 | 质 量 要 求 | |
| 建设单位负责人： 年 月 日 | 质量监督员： 年 月 日 | |||
