( 年度)
一、项目基本情况
专业评审组： 编号：
奖励类别： 成果登记号：
项目
| 名称 | 中文 | ||||||
| 主 题 词 | |||||||
| 主要完成人 | |||||||
| 主要完成单位 | |||||||
| 学科分类 名 称 | 1 | ||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 所属国民经济行业 | |||||||
| 任 务 来 源 | |||||||
| 具体计划、基金的名称和编号：（不超过300字） | |||||||
| 授权发明专利（项） | 授权的其它知识产权（项） | 发表的论文、专著数 | |||||
| 项目起止时间 | 起始： 年 月 日 | 完成： 年 月 日 | |||||
二、项 目 简 介
| （限1200字） |
三、主要技术创新点
| （限5页） |
（限2页）
1.第三方评价
| 2.推广、应用情况 |
3．经济效益(社会公益类、战略决策类等若无直接经济效益的项目可以不填此栏)
| 单位：万元人民币 | |||||
| 项目总投资额 | 回收期（年） | ||||
| 年 份 （申报前三年） | 销售收入 | 利润 | 税收 | 创收外汇（美元） | 节支总额 |
| 累 计 | |||||
| 各栏目的计算依据：（限200字） 财务负责人签名： （盖财务专用章） | |||||
| 4．社会效益：（限200字） | |||||
| 获奖项目名称 | 获奖时间 | 奖 项 名 称 | 奖励等级 | 授奖部门（单位） |
| 本表所填科技奖励是指： ；励00 ________________________________________________________________________________________________________________1.各区设立的科技奖励； 2.经登记的社会力量设立的科技奖励； 3.国际组织和外国授予的科技奖励。 | ||||
| 姓 名 | 性 别 | 排 名 | ||||||||
| 出生年月 | 出 生 地 | 民 族 | ||||||||
| 身份证号 | 政治面貌 | 国 籍 | ||||||||
| 行政职务 | 是否留学 | 归国时间 | ||||||||
| 工作单位 | 所 在 地 | 办公电话 | ||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||
| 家庭住址 | 住宅电话 | |||||||||
| 电子信箱 | 移动电话 | |||||||||
| 毕业学校 | 毕业时间 | 文化程度 | ||||||||
| 技术职称 | 专业、专长 | 最高学位 | ||||||||
| 曾获国家或地方各类科技奖励情况 | ||||||||||
| 参加本项目的起止时间 | 自 至 | |||||||||
| 完成人投入本项目的工作量占本人的工作量（时间） | ||||||||||
| 对本项目技术创造性贡献：（限300字） | ||||||||||
| 声 明 | 本人严格按照《厦门市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和厦门市科学技术奖励委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 | |||||||||
七、主要完成单位情况表
| 单位名称 | 所 在 地 | ||||
| 排 名 | 单位性质 | 传 真 | |||
| 联 系 人 | 联系电话 | 移动电话 | |||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||||
| 电子信箱 | |||||
| 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） | |||||
| 声明： 本单位严格按照《厦门市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和厦门市科学技术奖励委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（公章） 年 月 日 | |||||
八、主要知识产权证明目录
| 授权专利名称 | 知识产权类别 | 国（区）别 | 授 权 号 |
第一完成人签名：
九、发表论文、著作情况
| 论文、著作名称 | 作者 | 刊物名称 | 刊登时间 | 被收录及引用情况 |
第一完成人签名：
十、推荐单位意见
| 推荐意见：（限600字） |
声明： 我单位严格按照《厦门市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和厦门市科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，对申报书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《厦门市科学技术奖励办法实施细则》规定的推荐资格条件，申报材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。 我单位承诺将严格按照厦门市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。 推荐单位公章 年 月 日 |
专业评审组推荐意见：
组长：
| 年 月 日 |
| 市科学技术奖励委员会审批意见
（公 章） 年 月 日 |
| 序号 | 附件名称 |
| 注：附件材料按目录顺序依次上传。 | |
