（承包[2015]质报I-4-65号）
合同名称：小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段 合同编号：0414********
致：辽宁水电工程监理有限公司小汤河治理工程项目监理部
格宾石笼护坡 □ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：□ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 格宾石笼护坡单元工程施工质量评定表
□ 格宾石笼护坡单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：本溪满族自治县辽河地下水联合开发公司
质检负责人：（签名）
| 日 期：2015年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持 监理机构辽宁水电工程监理有限公司小汤河治理工程项目监理部 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 |
施 工 放 样 报 验 单
（承包[2015]放样I-4-65号）
合同名称：小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段
合同编号：04142015040088
致：辽宁水电工程监理有限公司小汤河治理工程项目监理部
根据施工合同要求，我方已完成清小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段I-4-65格宾石笼护坡的施工放样工作，报请贵方核验。
| 附件：测量放样资料。 | |||
| 序号和位置 | 工程或部位名称 | 放样内容 | 备 注 |
| I-4-65格宾石笼护坡 | 石笼护坡 | 石笼护坡 | |
| （自检结果） 小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段I-4-65格宾石笼护坡的基础放样已经完成，自检合格。 承 包 人：本溪满族自治县辽河地下水联合开发公司 项目经理： 技术负责人： 日 期：2015年 月 日 | |||
| （核验意见） 监理机构：辽宁水电工程监理有限公司小汤河治理工程项目监理部 监理工程师：
日 期： 年 月 日 | |||
格宾石笼护坡单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段 | 单元工程量 | 100m | ||||||
| 分部工程名称 | 护岸工程I-4 | 施工单位 | 本溪满族自治县辽河地下水 联合开发公司 | ||||||
| 单元工程名称、编号 | 格宾石笼护坡 I-4-65 R4+300-R4+400 | 施工日期 | 2015年 月 日～2015年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录或 备查资料名称 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 护坡厚度 | 允许偏差为±5cm | 测量10点 | 10 | 100% | |||
| 2 | 绑扎点间距 | 允许偏差为±5cm | 测量10点 | 10 | 100% | ||||
| 一般项目 | 1 | 坡面平整度 | 允许偏差为±8cm | 测量10点 | 9 | 90% | |||
| 2 | 有间隔网的网片间距 | 允许偏差为±10cm | 测量10点 | 9 | 90% | ||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率 90 %。 单元工程质量等级评定为：优良 （签字，加盖公章） 2015年 月 日 | ||||||||
| 监理单位复核意见 | 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率 %。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 注1：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代 表签字，具体要求应满足SL176规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 | |||||||||
（地下水[2015]三检I-4-65号）
合同名称：小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段
| 单位工程名称 | 小汤河（香磨桥—陈英桥）治理工程1标段 | 分部工程名称 | 护岸工程 | ||||
| 验收单元（工序） | 格宾石笼护坡 | 检测记录 | |||||
| 序号 | 检查、检测项目 | 初检 | 复检 | 终检 | |||
| 1 | 护坡厚度（±5cm） | ||||||
| 2 | 绑扎间距(±5cm) | ||||||
| 3 | 坡面平整度(±8cm) | ||||||
| 4 | 有间隔网的网片间距(±10cm) | ||||||
| 初检人： 日期：2015年 月 日 | 复检人： 日期：2015年 月 日 | ||||||
终检人： 终检部门： 日期：2015年 月 日 | |||||||
