| 单位名称： | |||
| 工伤职工： | 性别： | 身份证号： | |
| 工伤类别(打√)： 工伤伤害 / 职业病 / 交通事故 / 伤残军人 / 旧伤复发 / 其它 | |||
| 事故时间： 年 月 日 时 分 | 伤害程度：受伤 / 死亡 / 失踪 | ||
| 首次治疗医院： | 首次治疗方式： 门诊 / 住院 | ||
| 受伤部位： | |||
| 简述事故经过：
联系人： 联系电话： | |||
| 声 明 我单位正式向社会保险经办机构申报职工发生工伤事故的经过，所填写内容真实准确。 （ 单位盖章 ） 年 月 日 | |||
2、职工发生工伤事故或被鉴定为职业病之日起30日内，用人单位向所在地人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。逾期不申请，在此期间发生符合《广东省工伤保险条例》规定的有关费用由用人单位负责。下载本文
