| 输血申请 | 抽查科室名称 输血人数 签同意书 份 同意书入病历 份 查申请单 份 申请单项目填写完整 份 无主治医师签名 份 |
| 受血者血标本 | 抽查送检血标本记录 份 不符合要求血标本 份 重采血标本 份 无双方核对签名 份 |
| 交叉配血 | 抽查配血记录 份 配血标本是输血前3天内的 份 未做反定型 份 未做Rh(D)血型 份 盐水配血 份 非盐水介质配血 份 查申请单有输血史/妊娠史者 份 做抗体筛选 份 配血标本保留7天 份 |
| 输血 | 抽查科室名称 输血人数 人 输血前由两名医护人员核对 人次 符合标准的输血器材输血 人次 取回的血尽快输用 人次 未尽快输用 人次 血液最长放置时间 分钟 血液内加药物输注（盐水除外） 人次 输血前未将成分混匀 人次 输不同供者血液未用盐水冲管 人次 输血过程未能先慢后快 人次 输血反应 人次 未填写输血反应回报单 人次 输血完毕未将配血报告单贴病历 人次 |
| 质量监督员签名 日期 科室负责人签名 日期 |
