| 年 月 日 | ||||||
| 受检部门： | 检查依据:应急准备和响应控制程序及应急预案 | |||||
| 序 | 检 查 项 目 | 扣 分 标 准 | 应得分 | 扣减分 | 实得分 | |
| 1 | 应急小组到位情况（包括特殊工种） | 对照依据缺一人扣2分 | 10 | |||
| 2 | 应急联系方式及电话号码 | 对照依据缺一人电话扣2分 | 10 | |||
| 3 | 消防器材配备 | 对照依据无配备扣10分；数量不足扣4分；灭火器失效扣2分 | 10 | |||
| 4 | 救灾物资配备 | 对照依据配备品种不全扣5分；每一品种数量不足扣2分 | 10 | |||
| 5 | 绝缘器材配备 | 对照依据配备品种不全扣5分；每一品种数量不足扣2分 | 10 | |||
| 6 | 防护用品 | 对照依据配备品种不全扣5分；每一品种数量不足扣2分 | 10 | |||
| 7 | 救护物资 | 对照依据配备品种不全扣5分；每一品种数量不足扣2分 | 10 | |||
| 8 | 标识指示牌 | 主要通道二端，楼梯口无指示牌扣10分；每一品种数量来足扣2分 | 10 | |||
| 9 | 主要通道及出入口 | 室内主通道、楼梯等出入口，因材料、设备堆放致使不畅通扣5分 | 10 | |||
| 10 | 预案的学习及交底 | 应急预案未组织进行学习和交底（书面记录）扣10分；接受交底者无签名每一人扣1分 | 10 | |||
| 小计 | 100 | |||||
| 受检负责人签名： | 检查人签名： | |||||
