检查人员： 检查时间：
| 评价指标 | 评价要点 | 评价方法 | 分值 | 扣分情况 | 实得分 |
| 一、环境管理 6分 | 1.环境整洁、安全，秩序良好。 2.护理人员行为规范、仪表整洁。 3.物品放置规范，标识、标牌醒目。 4.设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。 | 环境不整洁，秩序不良好扣0.5分；存在安全隐患扣1分。 不符合要求各扣0.5分。 物品放置不规范扣0.5分；放置与标识不符扣0.5分；标识不清扣0.5分。 基础设施、设备不全扣0.5分；设施、设备性能不好，存在安全隐患扣1分。 | 2分 1分 1分 2分 | ||
| 二、护士长行政管理 8分 | 1.护士长管理工作有计划及总结，计划清晰。周、月、季安排体现科室工作重点。 2.各种记录完善，护理管理资料完整。 3.护理不良事件管理规范。 4.利用管理工具有效开展质量管理。 | 无计划及总结（半年）各扣1分，周安排未体现月、季工作重点扣0.5分，每月小结未以数据体现扣0.5分。 管理资料记录不规范或不全每项扣0.5分。 有瞒报不得分，护理不良事件管理不规范扣1分（无讨论、分析、登记不完整等） 未使用管理工具不得分，开展无效果扣1分。 | 2分 2分 2分 2分 | ||
| 三、制度、职责、护理常规 10分 | 1.护理部下发的护理工作制度、操作常规按要求组织学习，建立科室相应工作制度、岗位职责、护理常规、操作流程及开展的新技术、新业务护理常规，护理常规有补充、有修改。 2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 3.护士落实护理制度、护理常规、操作规程。 5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。 | 未按要求组织学习的每项扣0.5分，制度、职责、护理常规等建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。 现场询问2名护士，上述内容掌握不全酌情每人扣0.5分。 现场查看，未落实一项扣1分，落实有缺陷各扣0.5分。 现场抽问或查看2名护理人员，执行有缺陷每人每项扣1分。 | 1分 1分 4分 4分 | ||
| 四、岗位培训管理 10分 | 1.有岗位培训管理制度。 2.有各岗位、各层级护理人员岗位培训方案及计划，包括岗前培训、层级培训、专科培训、师资培训、急救知识培训、机动护士培训。 3.专人负责临床教学工作。 4.各项培训有记录、有考核，有对培训教学质量及培训效果进行评价。 5.三基考核合格率100% 6.急救知识与技能考核合格率100% 7.年度继续医学教育达标率≥90%（年度考核） | 无制度不得分，制度不全扣0.5分。 科室无相关培训方案、计划每项扣1分，记录不规范扣0.5分。 无专人负责扣0.5分。（查科室相关规定或制度） 缺一项扣0.5分 | 0.5分 2分 0.5分 4分 1分 1分 1分 | ||
| 五、优质护理。 28分 | 1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵，细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色，并在病房的醒目位置公示。 2. 病房实行责任制整体护理，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工 3.护士排班实行弹性排班制，根据患者需要和尊重护士意愿，减少交次数；保证夜班、节假日的护理人力资源 4.每名责任护士平均负责患者数量＜8人 5.责任护士的工作内容应当包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等； 6.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务； 7.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理： 8.患者的护理级别和病情、自理能力相符； 9.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则，有指导护士的规定。 10.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意； 11.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高； 12.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施； 13.对患者的投诉进行调查处理。 | 实地查看病房的有关情况,细化后的分级护理标准和服务内涵未体现本科室疾病特色扣0.5分，未公示扣0.5分。 抽查病房的排班，未体现责任制整体护理模式的，扣1分； 询问护士长、不同年限护士3人对责任制分工方式的掌握情况 查看排班表，询问护士长，执行有缺陷每项扣0.5分 责任护士管床＞8张扣1分。 2名责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分 询问2名责任护士，对所负责1名患者情况的掌握程度，酌情扣0.5-1分， 未提供有针对性、个性化的护理服务扣1分 抽查2名患者，落实不到位每人扣1分，无记录或记录不完整酌情扣0.5-1分 患者的护理级别和病情、自理能力不相符1人扣0.5分。 一项未做到扣0.5分 询问3名患者；不知晓责任护士扣1分，不满意扣1分 无满意度调查资料和总结个扣1分； 无改进措施记录与落实扣1分 查阅投诉的调查处理记录 | 1分 2分 1分 2分 4分 4分 2分 2分 2分 4分 2分 1分 1分 | ||
| 六、抢救车管理 10分 | 1.抢救药品、物品、器材齐备，抢救仪器处于功能状态。 2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，及时补充。 3.急救药品保存规范，无裸装、无变质、无过期，有交接，有记录。 4.急救药品近效期及高危药品标识清楚。 5. 护士长定期对抢救车进行检查并有记录。 6. 护理人员能正确操作急救仪器。 | 未达到规定要求的每一项扣1分。 未达到要求的每一项扣1分。 急救药品过期变质不得分，未按要求固定基数、未做到班班交接及交接记录不完善每一项扣1分。 无标识一项扣0.5分。 未定期检查扣1分 抽查1-2名护士，未达到要求扣1分。 | 2分 2分 2分 1分 1分 2分 | ||
| 七、护理安全管理 12分 | 1.病区有重点护理环节的管理制度、应急预案及处理流程，重点包括输血反应、用药错误、输液反应等。 2.制定不良事件防范措施、上报制度和流程，不良事件报告率100%。 3.毒麻药品、高危药品基数固定，管理规范，交接记录完整，未用完的毒麻药品有销毁记录。 4.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品标识清楚。 5．高危患者管理到位，对高危患者实行床旁交接，对有压疮、坠床危险患者要采取有效措施并悬挂警示标识，风险评估记录及时完整。 6.输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。 | 无管理制度、应急预案及处理流程不得分，不符合要求各扣1分。 无防范措施、上报制度和流程不得分，瞒报者不得分，无不良事件分析扣1分。 未按规定管理不得分，交接记录执行不到位扣1分。 药品裸装、混装各扣1分，药敏标识不规范扣0.5分，高危药品无标识扣0.5分。 对高危患者未进行风险评估扣1分，无警示标识扣1分，护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 执行有缺陷的每项扣1分。 | 2分 2分 2分 2分 2分 2分 | ||
| 八、护理文件书写 6分 | 1.有医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准； 2.完善各专科护理记录，突出专科特点； 3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语； 4.采用表格式护理文书； 5.科室每月对护理文书进行质量检查、分析评价，并落实改进措施。 | 无规范、质量控制和考核标准一项扣0.5分 护理记录未突出专科特色扣1分 一项不符合扣0.5分。 未采用表格式护理文书扣1分。 无质量检查、分析评价和落实改进措施每项扣1分 （随机抽查三份病历） | 1分 1分 1分 1分 2分 | ||
| 九、消毒隔离 10分 | 1.护士正确掌握消毒隔离的相关知识、基本措施、标准预防、技术操作，并有效实施。 2.严格遵守无菌技术操作规程，严格按照操作规程进行护理活动。 3.执行手卫生制度，洗手方法正确，定期监测手卫生。 4. 无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。使用中的消毒液有标识，无过期。 5．有特殊区域的管理规定并执行，非工作人员不得随意进出。 6. 用后物品处理规范，垃圾分类存放，锐器有专用容器收集，处理及时。 7. 有感染或传染病的孕产妇，严格按隔离要求进行处置。 | 抽查1-2名护士，不熟悉上述内容、执行有缺陷每人每一项扣0.5分。 执行有缺陷发现一次扣1分。 洗手不规范扣0.5分，手卫生设施不全扣0.5分。 无菌物品及无菌液体过期不得分，放置不规范扣0.5分。消毒液过期不得分，标识不清扣0.5分 无相关管理规定扣0.5分，执行有缺陷发现一次扣0.5分。 用物处理不规范扣1分。垃圾分类或存放不规范扣0.5分，处理不及时扣0.5分。 未按要求进行处理不得分，处理有缺陷扣0.5-1分。 | 1分 2分 1分 2分 1分 2分 1分 |
