姓名： 性别 出生日期 文化程度
住址: 联系电话: 编号□□□-□□□□□
| 随访日期 | |||||||||
| 随访方式 | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | |||||
| 症 状 | 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | ||||
| 其他 | 其他 | 其他 | 其他 | ||||||
| 体 征 | 血压（mmHg） | ||||||||
| 身高/体重 | cm/ kg | cm/ kg | cm/ kg | cm/ kg | |||||
| 体质指数 | / | / | / | / | |||||
| (腰围/臀围) | |||||||||
| 足背动脉搏动 | 1 未触及2 触及 □ | 1未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | |||||
| (心率) | |||||||||
| 其他 | |||||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量 | / 支 | / 支 | / 支 | / 支 | ||||
| 日饮酒量 | / 两 | / 两 | / 两 | / 两 | |||||
| 运 动 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | |||||
| 饮食习惯 | |||||||||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | |||||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | |||||
| 辅 助 检 查 | 空腹血糖值 (歺后2小时) | Mmol/L | Mmol/L | Mmol/L | Mmol/L | ||||
糖尿病并发症 | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
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| 其他检查 | |||||||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | |||||
| 药物不良反应 | 1无2有 □ | 1无2有 □ | 1无2有 □ | 1无2有 □ | |||||
| 低血糖反应 | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | |||||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | |||||
| 用 药 情 况 | 药物名称1 | ||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | |
| 药物名称2 | |||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | |
| 药物名称3 | |||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | |
| 胰岛素 | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | |||||
| 转 诊 | 原 因 | ||||||||
| 机构及科别 | |||||||||
| 下次随访日期 | |||||||||
| 随访医生签名 | |||||||||
