| 姓名＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿＿ 床号＿＿＿ 住院号＿＿＿ 科别＿＿＿ 诊断＿＿＿ 手术日期＿＿＿ | ||
术 前 | 访视日期： | |
| 意识状况： □清醒 □模糊 □意识不清 | ||
| 生命体征： T＿℃ P＿次∕分 R＿次∕分BP＿＿＿＿㎜Hg | ||
| 查阅病历： □ALT □HBV □HCV □HIV | ||
| 既往病史： 手术史： 药物过敏史： | ||
评 估 患 者 | 身体状况： □清醒 □模糊 □意识不清 | |
| 体型: □瘦 □胖 | ||
| 心理状况： □乐观 □平静 □紧张 | ||
| 语言沟通能力： □有 □无 | ||
| 自理能力： □有 □无 | ||
| 肢体运动障碍： □有 □无 | ||
| 血管： □充盈 □较硬 □摸不到 | ||
| 皮肤： □完整 □压疮 □破溃 | ||
| 跌倒风险评估： □有 □无 评分＿ | ||
| 压疮风险评估： □有 □无 评分＿ | ||
| 导管风险评估： □有 □无 评分＿ | ||
| 危急值： □有 □无 | ||
| 手术部位标识： □有 □无 | ||
| 腕带： □有 □无 | ||
| 备皮： □已备 □未备 | ||
| 手术切口： □大 □中 □小 | ||
术前宣教 | （1）自我介绍（2）术前精神放松，密切配合（3）术前注意事项：禁食、 禁水的目的，无化妆、去掉饰物、假牙等（4）介绍手术室环境，条件（5）手术体位配合及重要性（6）麻醉体位配合方法及重要性（7）安心休息，迎接手术 | |
| 患者签名＿＿＿ 访视护士＿＿＿ | ||
术 中 | 手术 效果 评价 | 患者入室后的精神情况： □良好 □一般 护士术中物品准备情况： □良好 □一般 □较差 患者术中配合情况: □乐观 □平静 □紧张 □较差 |
| 巡回护士签名： | ||
术 后 | 术后访视日期： 术后第 天 □急诊 □择期 | |
| 精神： □好 □欠佳 □萎靡 | ||
| 疼痛： □有 □无 | ||
| 体温： □正常 □较高 □高热 | ||
| 伤口情况： □良好 □较差 | ||
| 患者及家属对手术室的工作评价： □很好 □一般 □较差 | ||
| 患者及家属对访视所持态度： □欢迎 □不欢迎 | ||
| 特殊意见： | ||
| 访视护士签名： | ||
| 质控人员签名： | ||
