制表：心理健康教育活动室 心理辅导老师签名：
| 学生姓名 | 性 别 | □男 □女 | 出生年月 | 所属 班级 | ||||||||||||||||
| 特殊性质 | □留守儿童 □孤儿 □单亲 □致残 □肢残 □特困家庭 □服刑人员 □严重行为不良 □其他: | |||||||||||||||||||
家 庭 成 员 | 姓 名 | 关系 | 文化 程度 | 工作单位 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 家庭详 细住址 | ||||||||||||||||||||
| 上学期学习成绩及其他情况 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 品社 | 体质情况 | 心理情况 | 智力情况 | ||||||||||||
存在的主要问题和生活困难 | （主要包括学业、行为习惯、个性品质、心理、家庭等） | |||||||||||||||||||
| 第一次谈话记录与谈话时间 | ||||||||||||||||||||
| 心理辅导措施及生活等方面的建议或结论 | ||||||||||||||||||||
| 第二次谈话记录与谈话时间 | ||||||||||||||||||||
| 心理辅导措施及生活等方面的建议或结论 | ||||||||||||||||||||
| 第三次谈话记录与谈话时间 | ||||||||||||||||||||
| 心理辅导措施及生活等方面的建议或结论 | ||||||||||||||||||||
| 第四次谈话记录与谈话时间 | ||||||||||||||||||||
| 心理辅导措施及生活等方面的建议或结论 | ||||||||||||||||||||
