（试 行）
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期： 年 月 日
国 家 环 境 保 护 总 局 制
填 表 说 明
一、本表适用于6个（不含）灶眼以下的餐饮项目。由业主自行填报。
二、本表一式四份，须用钢笔或水笔填写。
三、禁止在居民住宅区新建、改建、扩建产生恶臭、异味、粉尘的项目；禁止在城市居民住宅楼和商住楼内新建、改建、扩建产生油烟、烟尘、噪声、振动等污染的餐饮项目。新建产生油烟的饮食业单位边界与环境敏感目标边界水平间距不宜小于9m。
四、经油烟净化后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于20m；经油烟净化和除异味处理后的油烟排放口与周边环境敏感目标的距离不应小于10m。
五、项目配套的污染防治设施须在开业前完成，报环保部门验收合格后方可正式营业。
六、随表附送如下资料：
□ 企业名称预先核准通知书
□ 室内布置图（厨房、灶、排气、排水位置）
□ 房屋租赁合同
□ 房产证或房屋产权证明复印件
□ 油烟净化器购买安装合同原件（须有烟道安装示意图）
□ 油水分离器购买、安装合同原件
□ 法定代表人身份证复印件（委托代理人应另外提交委托书）
□ 公众参与意见
七、填表人应事先了主虚报、瞒解餐饮业的环保审批要求，如实填报登记表的所有内容，并对填报内容的真实性负责。因业报经营规模、经营内容或者提供虚假材料而造成损失的，业主自行承担一切责任。
八、如本表某些部分篇幅不够，可另附说明。网上下载表格的，可以适当调整登记表篇幅大小，但不能改变格式。
| 项目名称 | |||||||||||
| 建设单位 | |||||||||||
| 法定代表人 | 联系人 | ||||||||||
| 通讯地址 | |||||||||||
| 联系电话 | 传 真 | 邮政编码 | |||||||||
| 建设地点 | |||||||||||
| 建设性质 | □新建 □改建 □扩建 | 经营内容 | |||||||||
| 占地面积 （平方米） | 建筑面积（平方米） | ||||||||||
| 总投资 （万元） | 环保投资（万元） | 环保投资比例 | % | ||||||||
| 预期投产 日期 | 年 月 | 预计年 工作日 | 天 | ||||||||
| 一、项目内容及规模 | |||||||||||
| 二、主要设施规格、数量
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| 三、水及能源消耗量 | |||||||||||
| 名称 | 消耗量 | 名称 | 消耗量 | ||||||||
| 水（吨/年） | 燃油（吨/年） | ||||||||||
| 电（度/年） | 燃气（标立方米/年） | ||||||||||
| 燃煤（吨/年） | 其它 | ||||||||||
| 四、主要污染物产生量及排放去向
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| 五、周围环境简况（附图说明） | |||||||||||
| 六、与项目相关的老污染源情况（包括各污染源排放情况、治理措施、排放达标情况）
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| 七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）及排放达标情况 |
项目申请人签名：
日期： 20 年 月 日
审批意见： [ ] 号
经办人： （公章）
| 年 月 日 |
