执业医师处方权
审
批
表
医务科 制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：
（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
（2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第1、5项；
中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项；
高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 所在科室 | 技术职称 | ||
| 身份证号 | |||
| 医师资格证书编号 | |||
| 医师执业证书编号 | |||
| 申 请 处 方 权 种 类 | 申请处方权种类 | 条件 | |
| □1、普通药品处方权 | 限已注册的医师 | ||
| □2、品处方权 | 限中级以上职称 | ||
| □3、医疗用毒性药品处方权 | 限中级以上职称 | ||
| □4、精神药品处方权 | 限中级以上职称 | ||
| □5、非使用类抗菌药物处方权 | 限初级以上职称 | ||
| □6、使用类抗菌药物处方权 | 限中级以上职称 | ||
| □7、特殊使用类抗菌药物处方权 | 限高级以上职称 | ||
| □8、其他： | |||
| 申 请 人 意 见 | 我保证按照《处方管理办法》、《品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 | ||
| 审 批 意 见 | 同意授予该同志第 项（共 项）的药品处方权。 审批部门签章 授予时间： 年 月 日 | ||
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 进修科室 | 技术职称 | ||
| 身份证号 | 医师级别 | ||
| 派出单位 | |||
| 医师资格证书编号 | |||
| 医师执业证书编号 | |||
| 进修起止时间 | 20 年 月 日至20 年 月 日 | ||
| 申请处方权 种类 | 住院医师处方权： 普通药品处方权、非使用类抗菌药物处方权。 | ||
| 申请人 意见 | 我保证按照《执业医师法》、《处方管理办法》、《品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。 申请人签名： | ||
| 处方权签名留样 | |||
| 带教医师 意见 | 该同志具备相当于住院医师的临床技能及理论知识，建议授予该进修医师住院医师处方权（普通药品处方权、非使用类抗菌药物处方权）。 医疗组长签名： | ||
| 科室审批 意见 | 经科室考核，该同志符合授予住院医师处方权的条件，同意授予住院医师处方权（普通药品处方权、非使用类抗菌药物处方权）。 科主任签名： | ||
| 医务科审核 意见 | 同意带教医师及进修科室意见，授予该同志住院医师处方权（普通药品处方权、非使用类抗菌药物处方权）。有效期自20 年 月 日至20 年 月 日。 审核部门签章 审核时间：20 年 月 日 | ||
