医院名称： 填报日期：
表8－表23是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用
表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、
平均住院日与平均费用
| 总例数 | 平均住院日 | 平均费用 | 死亡例数 | 二周内再住院例数** | 一月内再 住院例数 | |
| 1. 支气管肺炎 | ||||||
| 2. 小儿腹泻病 | ||||||
| 3. 先天性心脏病 | ||||||
| 4. 川崎病 | ||||||
| 5. 急性淋巴细胞白血病 | ||||||
| 6. 特发性血小板减少性紫癜 | ||||||
| 7. 中枢神经系统感染 | ||||||
| 8. 癫痫 | ||||||
| 9. 低出生体重儿 | ||||||
| 10.新生儿高胆红素血症 | ||||||
| 11.新生儿呼吸窘迫 | ||||||
| 12.原发性肾病综合征 | ||||||
| 13.泌尿系统感染 | ||||||
| 14.急性阑尾炎 | ||||||
| 15.脓毒血症 |
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
| 总例数 | 死亡例数 | 术后非预期的重返 手术室再手术例数 | 平均住院日 | 平均费用 | |
| 1. 腹股沟相关手术 | |||||
| 2. 咽喉部相关手术 | |||||
| 3. 先天性心脏病相关手术 | |||||
| 4. 消化系统相关手术 | |||||
| 5. 泌尿系统相关手术 | |||||
| 6. 骨科相关手术 | |||||
| 7. 神经外科相关手术 | |||||
| 8. 小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各类型肠闭锁、肛门闭锁） |
（三）麻醉指标
表10 麻醉指标
| 指标 | 例数 |
| 1. 麻醉总例数 | |
| 2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数 | |
| 3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 | |
| 4. 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数 | |
| 5. 麻醉非预期的相关事件例数 | |
| 6. 麻醉分级(ASA病情分级)管理例数 |
表11 住院患儿安全类指标
| 并发症与安全事件 | 例数 | 发生率（%）* |
| 1.住院患儿压疮 | ||
| 2.医院内跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害 | ||
| 3.择期手术后猝死 | ||
| 4.择期手术后伤口裂开 | ||
| 5.择期手术后肺栓塞或深静脉血栓 | ||
| 6.择期手术后出血或血肿 | ||
| 7.择期手术后骨折 | ||
| 8.择期手术后生理/代谢紊乱 | ||
| 9.择期手术后呼吸衰竭 | ||
| 10.择期手术后败血症 | ||
| 11.择期手术后肺部感染 | ||
| 12.择期手术后人工气道意外脱出 | ||
| 13.因用药错误导致患儿死亡 | ||
| 14.输血∕输液反应 | ||
| 15.手术过程中异物遗留 | ||
| 16.医源性气胸 | ||
| 17.医源性意外穿刺伤或撕裂伤 |
二、单病种质量指标
（一）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎
期内总例数 ，平均住院天数 ，均次住院费用 元
表12 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合例数 | 不符合 例数 |
| 1、到达医院后即刻病情严重程度评估 | ||
| 2、氧合评估:至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查。 | ||
| 3、病原学检测 | ||
| 4、入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。 | ||
| 5、患儿开始24 小时抗菌药物选择 | ||
| 5.1 重症/ICU患儿起始抗菌药物选择: 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，选择静脉途径给药。抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA； MP和CP病原。考虑病原菌耐药 | ||
| 5.2 非重症患儿起始抗菌药物选择: 门诊口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用 | ||
| 6、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 | ||
| 7、抗菌药物疗程:根据个体差异而确定其疗程。 | ||
| 8、为患儿家属提供社区获得性肺炎的健康教育 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表13 新生儿呼吸窘迫综合征的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| RDS-1：一旦诊断新生儿RDS都应该立即住NICU。 | ||
| RDS-2：病情严重程度评估，接诊后立即监护，观察呼吸困难情况，如血氧饱和度低于正常，先吸氧。同时检查血气分析、胸部X线摄片。根据胸片将RDS分为I、II、III、IV级。 | ||
| RDS-3：表面活性物质替代治疗：明确诊断新生儿RDS者，尽早使用肺表面活性物质，剂量100mg/kg，重症者适当增加剂量。第一剂使用后如病情仍然危重，可重复使用。 | ||
| RDS-4：无创通气：新生儿RDS尽可能使用鼻塞CPAP或NIPPV，对新生儿呼吸困难者尽早使用无创通气。 | ||
| RDS-5：机械通气，如使用无创通气后病情仍然加重，应使用机械通气，一般先使用常频机械通气，对危重病例可使用高频机械通气。 | ||
| RDS-6：如合并肺动脉高压，出现青紫，应使用吸入一氧化氮（NO）或口服西地那菲。 | ||
| RDS-7：疗效评估：在治疗过程中及时评估效果，定期检查血气分析、拍胸片等。 | ||
| RDS-8：RDS合并症监测：尽可能降低机械通气参数，避免发生气漏，一旦发生立即排气引流；发生动脉导管开放（PDA）者及时检查心超，出现症状者给予引哚美辛或布洛芬；长时间吸氧和机械通气者，应尽可能降低吸氧浓度和呼吸机参数，积极预防感染。 | ||
| RDS-9：及时向家长告知病情发展和预后，提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容。 | ||
| RDS-10：出院标准：病情恢复，呼吸平稳，撤离吸氧，体重增长到大于2000克，经口喂养满足能量需要。 | ||
| RDS-11：为患儿家属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育 |
期内总例数： 平均住院天数： 天 均次住院费用： 元
表14 儿童血小板减少性紫癫的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合例数 | 不符合 例数 |
| 1、病情严重程度评估，是否符合需要住院治疗标准；（以临床路径为标准） | ||
| 2、住院治疗措施 | ||
| 2.1 激素应用方法是否正确；（以临床路径为标准） | ||
| 2.2 静脉丙种球蛋白输注是否符合指正；（以临床路径为标准） | ||
| 2.3 血小板输注是否符合指正；（以临床路径为标准） | ||
| 3、诊断检查措施；（以临床路径为标准） | ||
| 4、出院标准；（以临床路径为标准） | ||
| 5、为患儿家属提供儿童血小板减少性紫癫的健康教育 | ||
| 6、出院后病人，有专科随访治疗，治疗方案符合规范 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表15 儿童哮喘的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| 1、病情严重程度评估 | ||
| 2、激素治疗符合指征 | ||
| 2.1 急性发作期：早期使用。药物剂量：口服泼尼松l-2 mg／(kg·d)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5-10 mg／(kg·次)，或甲泼尼龙1-2 mg／(kg·次)，根据患儿病情可间隔4—8 h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1 mg／次，每6—8小时用1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。 | ||
| 2.2 临床缓解期：病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。 | ||
| 3、符合出院标准； | ||
| 4、为患儿家属提供儿童哮喘的健康教育 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表16 化脓性脑膜炎的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| 1、病情严重程度评估 | ||
| 1.1 神经系统受累程度、循环及呼吸状况评估 | ||
| 1.2 脑膜炎球菌所致的流行性脑脊髓膜炎需进行临床分型 | ||
| 1.3 明确是否有颅脑外伤及颅脑手术史，是否有脑室分流置管及脑脊髓膜膨出等先天异常等情况 | ||
| 2、病原学诊断 | ||
| 2.1 抗生素使用前必须采集血 | ||
| 2.2 脑脊液等临床标本进行细菌培养分离及药敏试验 | ||
| 2.3 脑脊液及皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色检查细菌 | ||
| 3、入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗 | ||
| 4、抗菌药物选择与应用 | ||
| 4.1 起始抗菌药物选择符合规范 | ||
| 4.2 目标抗菌药物的治疗选择 | ||
| 4.3 初始治疗72小时后无效者，调整抗生素使用并积极查找并发症 | ||
| 4.4 抗菌药物疗程（天数） | ||
| 5、符合出院标准者及时出院； | ||
| 6、为患儿家属提供化脓性脑膜炎的健康教育 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表17 小儿间隔缺损的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| 1、病情严重程度评估 | ||
| 2、手术、或介入适应症符合《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）的标准 | ||
| 3、预防性抗菌药物选择与应用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行： | ||
| 3.1 术前预防性抗菌药物的种类选择符合规定 | ||
| 3.2 术前一小时内开始使用预防性抗菌药物 | ||
| 3.3 手术超过三小时加用抗菌药物一次 | ||
| 3.4 术后停止使用预防性抗菌药物的时间 | ||
| 4、术后活动性出血或血肿、低心排、心律失常、呼吸道感染等并发症，采取有效措施预防与及时治疗 | ||
| 5、切口Ⅰ/甲愈合。 | ||
| 6、符合出院标准者及时出院； | ||
| 7、为患儿家属提供小儿间隔缺损的健康教育 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表18 先天性巨结肠的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| 1、病情严重程度评估 | ||
| 2、病理结果与手术指征的选择 | ||
| 2.1 直肠粘膜吸引活检或直肠全层活检病理结果符合标准 | ||
| 2.2 手术指证：符合短段型、普通型、长段型巨结肠诊断的病例 | ||
| 3、术前预防性抗菌药物的种类选择根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行 | ||
| 4、手术前三天肠道准备：无渣普食；巨结肠清洁灌肠Qd | ||
| 5、抗菌药物选择与应用 | ||
| 5.1 在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物 | ||
| 5.2 手术超过三小时加用抗菌药物一次 | ||
| 5.3 术后2天，体温平稳，胃肠功能恢复，伤口无渗出，停止使用预防性抗菌药物 | ||
| 6、术后并发症包括近期并发症：吻合口瘘、肛周脓肿、肠梗阻等，远期并发症包括病变肠段切除不全、粘连性肠梗阻、肛门狭窄、肛门失禁等。可针对相应并发症选择相应手术 | ||
| 7、输血量一般输血量不超过少浆血150ml。严重病例不超过少浆血450ml。 | ||
| 8、切口Ⅱ/甲愈合 | ||
| 9、符合出院标准者及时出院； | ||
| 10、为患儿家属提供先天性巨结肠的健康教育 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表19 先天性髋关节脱位的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| CDH-1：病情严重程度评估:根据年龄和脱位的程度进行术前评估 | ||
| CDH-1.1：小于2岁－采用闭合复位 | ||
| CDH-1.2：大于2岁－采用开放手术 | ||
| CDH-2：手术指征与术式的选择符合标准 | ||
| CDH-2.1：闭合复位：术前牵引10天～2周 麻醉下内收肌切断、闭合复位、石膏固定术 | ||
| CDH-2.2：开放手术：根据脱位度的高低和X线平片上的情况采取不同的术式 | ||
| CDH-3：抗菌药物选择与应用 | ||
| CDH-3.1：闭合复位—不用抗生素 | ||
| CDH-3.2：开放手术：遵照《抗菌药物临床应用指导原则》规范选择抗菌药物 | ||
| CDH-3.3：术前预防性抗菌药物的种类选择－般选用一代头孢类抗生素 | ||
| CDH-3.4：在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物 | ||
| CDH-3.5：手术超过三小时加用抗菌药物一次 | ||
| CDH-4：手术后并发症的发生与再手术符合常规 | ||
| CDH-5：输血量：手术输血量小于2个单位(150ml为1个单位)，评价手术操作出血与补充血液情况 | ||
| CDH-6：切口I/甲愈合； | ||
| CDH-7：符合出院标准者及时出院； | ||
| CDH-8：为患儿家属提供先天性髋关节脱位的健康教育 | ||
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表20 围手术期预防感染质量控制的单病种质量指标统计表
| 环 节 | 符合 例数 | 不符合 例数 |
| 1. 手术野皮肤准备 | ||
| 2，斜疝一般无需预防性应用抗生素 | ||
| 3，隐睾、肌腱松解术、阴茎成形术、骨折内固定术、钳闭性腹股沟疝可选用预防性应用抗生素 | ||
| 3.1. 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； | ||
| 3.2 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用； | ||
| 3.3. 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂; | ||
| 3.4. 室间隔补片修补术、房间隔补片修补术、骨折内固定术、肌腱松解术在手术结束后根据情况选择24、48、72时内停止预防性抗生素使用 | ||
| 3.5 扁桃体择期手术在手术结束后48小时内停止预防性抗生素使用 | ||
| 3.6 睾丸固定术在手术结束后24小时内停止预防性抗生素使用 | ||
（一）重症监护（ICU）指标
表21－1 ICU监测指标统计表（2011年）
| 监测指标 | ICU转出患者总人次数 | 重返ICU总人次数 |
| 1.1 非预期的24小时重返ICU | ||
| 1.2 非预期的48小时重返ICU |
| 使用呼吸机的总人天数 | 每天抬高病床头部2次 （≥30°）的人天数 | |
| 2. 使用呼吸机患者VAP的预防 |
| 单位时间内VAP发生例数 | 单位时间内使用呼吸机的总人天数 | |
| 3. 使用呼吸机患者VAP的发生率 |
| 使用中心静脉导管的总人天数 | 中心静脉导管相关的血行性感染发生例数 | |
| 4. 中心静脉导管相关性血行性感染 |
| 放置导尿管的总人天数 | 导尿管相关的泌尿系感染例数 | |
| 5. 导尿管相关的泌尿系感染 |
| 危重程度* | 收治的同一危重程度患者的死亡数 | 收治的同一危重程度患者总数 | |
| 6. 重症病人死亡 | 危重 | ||
| 极危重 |
表21－7 ICU监测指标统计表（2011年）
| 危重程度* | 收治的同一危重程度患者发生压疮患者数 | 收治的同一危重程度患者总数 | |
| 7. 压疮 | 危重 | ||
| 极危重 |
表21－8 重症患儿坠床发生率（2011年）
| 发生重症患儿坠床总例数 | 重症病房总住院人天数 | |
| 8. 坠床 |
| 发生各类导管管路滑脱总例数 | 使用各类导管管路的患者总人天数 | |
| 9. 各类导管管路滑脱 |
| 重症病房发生人工气道脱出总例数 | 重症病房使用呼吸机的总人天数 | |
| 10. 人工气道脱出 |
四、合理用药监测指标
表22 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*
| 监测指标 | 监测值 |
| 1. 抗生素处方数/每百张门诊处方（%） | |
| 2. 注射剂处方数/每百张门诊处方（%） | |
| 3. 抗菌药占西药出库总金额比重（%） | |
| 4. 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%） |
五、医院感染监控指标
表23－1 医院感染监控指标统计表
| 监测指标 | 全院使用呼吸机总人天数 | 呼吸机相关性肺炎例数 |
| 1.呼吸机相关肺炎感染发病率 |
| 监测指标 | 全院使用导尿管的总人天数 | 留置导尿管所致泌尿系感染例数 |
| 2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率 |
| 全员使用中心静脉导管的总人天数 | 使用导管患者中血行感染人数 | |
| 3.血管导管所致血行感染 |
| 指定风险指数手术部位感染发病人数 | 指定风险指数手术总人数 | |
| 4.1 NNIS 0 级手术部位感染发病率 | ||
| a) 浅层组织手术 | ||
| b) 深部组织手术 | ||
| c) 器官手术 | ||
| d) 腔隙内手术 | ||
| 4.2 NNIS 1 级手术 | ||
| a) 浅层组织手术 | ||
| b) 深部组织手术 | ||
| c) 器官手术 | ||
| d) 腔隙内手术 | ||
| 4.3 NNIS 2 级手术 | ||
| a) 浅层组织手术 | ||
| b) 深部组织手术 | ||
| c) 器官手术 | ||
| d) 腔隙内手术 | ||
| 4.4 NNIS 3 级手术 | ||
| a) 浅层组织手术 | ||
| b) 深部组织手术 | ||
| c) 器官手术 | ||
| d) 腔隙内手术 |
