2008施管-18
见证取样送检委托单
工程名称：株洲职教城学府港湾住宅小区工程 302018□□
致：湖南省神州建设工程质量检测中心 （检测机构）
本工程 4#栋基础 部位的 持力层岩样 （材料、构配件、试块、试件），经有关单位见证取样（制作），手续齐备。现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/施工试验、并要求于 2013 年 6 月 14 日提交检验报告。
施工单位（章）：二十三冶集团第二工程有限公司 送样人：
| 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
| 一、材料复检 | ||||||||||||
| 序号 | 材料、构配件 名 称 | 规格 型号 | 出厂 批号 | 代表 数量 | 强度等级 牌号 | 生产 厂家 | 生产 日期 | 取样 数量 | 试验要求 | |||
| 二、施工试验 | ||||||||||||
| 序号 | 试块、试件 品 称 | 规格型号 | 连接方法 | 代表部位 | 设计强度等级 | 养护 条件 | 试压 龄期 | 取样 数量 | 试验要求 | |||
| 1 | 岩样 | 基础 | 2600KPa | 13.6.13 | 5组 | 土质试验 | ||||||
| 备注： | ||||||||||||
| 施工单位： 二十三冶集团第二工程有限公司 取样人： 证 号： 年 月 日 | 检测机构(章)： 湖南省神州建设工程质量检测中心 收样人： 年 月 日 | 监理单位： 株洲市华信监理有限责任公司第4监理部 见证人： 证 号： 年 月 日 | 建设单位： 株洲市云龙房地产开发有限责任公司 见证人： 证 号： 年 月 日 | |||||||||
