任务十一乳腺癌病人的护理
【复习提问】
1.急性乳腺炎的常见病因？
答：乳汁淤积
2.急性乳腺炎的常见致病菌？
答：金葡菌
【新课导入】
【案例】
李女士，48岁，未婚。左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。诊断为乳房癌，需手术治疗。
思考：
1.乳房癌患者最常见的症状是什么？
2.该患者确诊为乳房癌最有效的检查方法是什么？
【职业综合能力培养目标】
1.专业职业能力：指导女性术后正确进行功能锻炼，维持术后患肢最大活动范围。
2.专业理论知识：乳房癌的临床表现、辅助检查、治疗原则及术后护理。
3.职业核心能力：指导女性进行自我乳房检查的方法，培养学生沟通表达的能力。
【新课讲解】
一、定义
乳乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。
二、病理分型
1.非浸润性癌2.早期浸润性癌3.浸润性特殊癌4.浸润性非特殊癌
转移途径1.直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。
2.淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。
①同侧腋窝淋巴结（多见）②然后侵入锁骨下淋巴结
③锁骨上淋巴结④癌灶位于内侧向胸骨淋巴结转移
3.血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期,最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
三、临床表现
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。
随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。
乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。
四、辅助检查
1.影像学检查 X线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。（视频）
2.病理学检查 可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。
五、治疗原则
以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
乳腺癌根治术的手术范围广，切口上端起自锁骨下端至腹直肌上段，切除肿瘤周围3cm宽的皮肤，细致剥离皮片内侧到胸骨旁，外侧到腋中线，将整个乳房、胸肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织整块切除；如在上述手术中，保留胸肌，称作乳腺癌改良根治术，是目前常用的手术方式。如在乳腺癌根治术中同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结称为扩大根治术。
六、护理问题
1.焦虑或恐惧 与对癌症的预后及乳房缺失有关
2.躯体移动障碍 与切口瘢痕牵拉有关
3.潜在并发症 手术后伤口皮瓣坏死
七、护理措施
（一）手术治疗的护理
1.手术前护理
（1）心理护理：护士要关心和尊重病人，耐心倾听病人的诉说。介绍手术的必要性，让治疗成功的病例现身说教，以解除其顾虑。有要求修复胸壁外形的病人，可建议作隆胸手术或乳房再造手术，可以弥补乳房切除后体形外观的改变，以提高病人的生活质量。
（2）妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人，前者应立即终止妊娠，后者应断乳，以免因体内激素水平活跃而加快癌肿发展。
（3）手术前常规准备：应按手术范围准备皮肤，如需植皮者，要做好供皮区的皮肤准备。对高龄病人应做心肺功能检查，如有异常应及时处理，以减少术中、术后心肺功能失代偿的并发症。
2.手术后护理
（1）卧位：待血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。
（2）观察病情：按时测生命体征，若由于胸壁加压包扎导致呼吸有压迫感，应做好解释工作；如有胸闷、呼吸窘迫，应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况、伤口敷料有无渗血，以及引流液量和性质。
（3）预防患侧手臂水肿：因腋窝淋巴结切除后，上肢淋巴回流受阻，或因组织粘连压迫静脉等原因，可出现患侧上肢水肿。术后患侧上肢用软枕垫高，并进行上肢远心端的按摩，以促进静脉和淋巴的回流。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。
（4）伤口护理：①保持引流通畅。皮瓣下引流管作持续负压吸引，使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，也使皮瓣均匀地附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。负压维持在3～6kPa为宜，并保持引流通畅，负吸器充盈1／2～1／3时应及时清除。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，然后再加压包扎；若发现皮瓣边缘发黑坏死时，应及时报告医生并协助将其剪除，待创面自行愈合，或待肉芽生长良好后再植皮。②防止皮瓣移动。术后伤口覆盖多层敷料并用胸带（或绷带）包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。
八、健康教育
（1）术后近期避免用患侧上肢 搬动、提取重物，坚持康复训练。
（2）术后五年内应避免妊娠，以免乳房癌复发。
（3）介绍义乳或假体的作用和使用方法。
（4）术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到医院复查，以便早期发现复发征象。
【课堂小结】
通过本堂课的学习，应掌握乳房癌病人最常见的临床表现。其最常见的转移部位，筛查，确诊用活组织检查。治疗最根本的方法，指导患者进行正确的功能锻炼。
【护考模拟】
（ ）1.乳癌病变发展过程中最常见的转移部位
A 肺 B 肝 C 腋窝淋巴结 D 锁骨下淋巴结
（ ）2.乳癌的首发症状
A 乳头凹陷 B 橘皮样改变 C无痛性肿块 D 乳房弥漫性性增生
（ ）3.乳癌最常发生的部位
A乳头及乳晕处 B 外上象限 C外下象限 D 内上象限
（ ）4、乳癌病人皮肤出现“酒窝征”的原因
A 癌肿与皮肤粘连 B 肿瘤压迫 C 并发炎症 D 浸润Cooper韧带
（ ）5、早期发现乳癌最有效的方法
A 乳房钼靶X线 B B型超声检查 C 近红外线扫描 D MRI
（ ）6、乳癌目前最常用的手术治疗方式
A 乳房癌根治术 B 乳房癌改良根治术
C 保留乳房的乳房癌根治术 D 扩大根治术
【课后作业】
复习乳腺癌病人的护理并预习下一节课所学内容。下载本文
