填写日期： 填表人：
| 建档单位： 档案编号： | |||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 年龄 | |||||||||||||||||||
| 联系电话 | 文化程度 | 兴趣爱好及特长 | |||||||||||||||||||
| 就业现状 | 职业技能 | ||||||||||||||||||||
| 户籍所在地 | 现家庭住址 | ||||||||||||||||||||
| 婚姻状况 | □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □再婚 □未说明的婚姻状况 | ||||||||||||||||||||
| 共同居住者 | □独居 □配偶 □子女 □兄弟姐妹 □父母 □亲戚 □朋友 □其他 | ||||||||||||||||||||
| 家庭成员状况 | 姓 名 | 关系 | 年龄 | 职业 | 文化程度 | 联系方式 | 备注 | ||||||||||||||
| 备注： | |||||||||||||||||||||
| 居住环境 | |||||||||||||||||||||
| 日常生活安排 | |||||||||||||||||||||
| 家庭经济状况及来源 | |||||||||||||||||||||
| 健康状况 | |||||||||||||||||||||
| 就业状况 | |||||||||||||||||||||
| 支持系统情况 | 1.家庭成员关系 2.社区参与 3.其他社会支持 | ||||||||||||||||||||
| 服务对象需求评估 | |||||||||||||||||||||
| 2.个案预估与介入计划表 | |||||||||||||||||||||
| 案主姓名 | 社工姓名 | 接案日期 | |||||||||||||||||||
| 个案来源 | □案主主动申请 □社工发掘 □他人转介 □其他 | ||||||||||||||||||||
| 问题呈现 | |||||||||||||||||||||
| 案主曾经作出的调适（或努力）及成效 | |||||||||||||||||||||
| 案主优势和劣势 | ||||||||||||||||||||
| 个案服务目标 | ||||||||||||||||||||
| 个案服务计划 | ||||||||||||||||||||
| 督导意见 | 督导（签名）： 日 期： | |||||||||||||||||||
| 服务对象（签名）： | 社工（签名）： | |||||||||||||||||||
| 日 期： 年 月 日 | 日 期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 服务对象重要关系人（签名）： | ||||||||||||||||||||
| 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 3.个案服务记录（第 次） | ||||||||||||||||||||
| 案主姓名 | 社工姓名 | |||||||||||||||||||
| 日期 | 时长 | 地点 | ||||||||||||||||||
| 本次服务目标 | ||||||||||||||||||||
| 个案过程简述 | （包括本次服务的大致过程、服务内容、服务方式或手法、服务对象反应等） | |||||||||||||||||||
| 社工评估 | 1.目标达成情况 2.工作反思 | |||||||||||||||||||
| 下一步服务计划 | ||||||||||||||||||||
| 4.个案结案表 | ||||||||||||||||||||
| 案主姓名 | 社工姓名 | |||||||||||||||||||
| 服务时间段 | 至 | 服务次数 | ||||||||||||||||||
| 服务对象的主要问题 | ||||||||||||||||||||
| 目标达成情况 | ||||||||||||||||||||
□目标达成
□社工认为不适宜继续（请注明： ）
□服务对象不愿意继续接受服务（请注明： ）
□情况有变（如服务对象去世或搬家等）（请注明： ）
| 其他（请注明： ） | |||||||||||||||||||
| 工作反思： | |||||||||||||||||||
| 督导意见 督导（签名）： 日期： 年 月 日 |
感谢您对我们社区社工室的支持，为了向您提供更优质的服务，请您填写以下表格，以便我们更加了解您的想法，您的想法对我们非常重要。谢谢！
| 评估内容 | 评估等级 | ||||
| 非常满意 5分 | 比较满意 4分 | 一般 3分 | 不确定 2分 | 不满意 1分 | |
| 服务社工的服务态度 | |||||
| 本次服务的目标达成 | |||||
| 服务社工对您的尊重 | |||||
| 服务社工对您的服务方式 | |||||
| 服务社工给您的总体感觉 | |||||
（结案时必填）
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