申 请 人：
申请日期：
陕西省食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工商营业执照名称填写。
三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。
四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
六、本申请书一式两份。
| 申请人 | |||
| 地 址 | |||
| 电 话 | 邮箱 | ||
| 负责人 | 负责人手机 | ||
| 委托代理人 | 委托代理人手机 | ||
| 职工人数 | 应体检人数 | ||
| 就餐座位数 | 加工经营场所面积 | ||
申请许可项目： 类 型：□小餐馆 □小吃店 □小饮品店 经营范围：□单纯火锅； □单纯烧烤； □全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □冷热饮品制售； □其他： | |||
申报资料：1、营业执照及复印件； 2、经营者身份证及复印件； 3、从业人员健康证明； 4、餐饮经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 5、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明； 6、保证食品安全的管理制度。 | |||
| 序号 | 名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。
申请人（签名）：
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