中医管理与持续改进
| 条款号 | 评审要点 | 自查等级 | 预期目标 | 完成要点 | 完成时间 | 责任人 |
| 4．11．1.1 中医临床科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的基本要求。 | 【Ｃ】 1．为医院的一级临床科室。 | C | A | 已完成 | 院部 | |
| 2．设立中医门诊 | 已完成 | 院部 | ||||
| 3．中医师具备中医类别任职资格。 | 已完成 | 院部 | ||||
| 4．护士接受过中医药知识技能岗位培训。 | 科内培训 | 每月 | ||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”， 1．门诊开设中医专业≥3个。 | 2019 | |||||
| 2.科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上。 | 2018年底 | |||||
| 3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。 | 已完成 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 中医科设置病区，床位占医院床位数≥5% | 已完成 | |||||
| 4．11．2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色 的诊疗规范。 | 【Ｃ】 1．有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。 | C | A | 6.1 | ||
| 2．根据中医特色，开展培训与教育活动。 | 业务学习 | 每月 | ||||
| 3．相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 | 6.1 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内定期自查、评估、分析、整改。 | 每季度 | |||||
| 2．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 | 医务科 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效 | 形成中医特色病种：面瘫、带状疱疹。质控活动 | 每月 | ||||
| 4．11．2．2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务 | 【Ｃ】 1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。 2．有体现中医特色的三级查房制度。 | C | B | 1.制定会诊、转诊制度。 | 医务科 | |
| 2.三级查房体现中医特色，病历 | 每月 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制订适宜的诊疗方案。 2．通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。 | 与ICU合作 | |||||
| 留存会诊记录单 | ||||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。 | 院内无门诊疑难病会诊中心 | 院部 |
| 开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。 | 【Ｃ】 1．有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。 2．相关人员知晓本岗位的履职要求。 | C | A | 1.完善中医常见操作技术规程 | 3.1 | |
| 2.护理人员知晓岗位职责 | 4.1 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 | 完善宣传材料，体现中医特色 | 4.1 | ||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 开展具有中医特色的优质护理服务。 | 优质护理服务记录 | 4.1 | ||||
| 4．11．4．1 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 | 【Ｃ】 1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。 2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 | C | A | 已完成 | ||
| 2.质控指标中加入体现中医方面内容 | 1.12 | |||||
| 4.1 | ||||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持 续改进活动。 | 每月 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90% | 每月质控指标体现 | 每月 |
