日期：
| 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 | ||
| 1 | 發電機室內周圍環境是否良好 | ||||||
| 2 | 各開關的切換動作情形是否良好 | ||||||
| 3 | 各種表示燈是否正常 | ||||||
| 4 | 潤滑油質、油量、是否正常 | ||||||
| 5 | 燃料油泵 | ||||||
| 6 | 冷卻水質水管是否良好 | ||||||
| 7 | 排氣管狀況是否正常 | ||||||
| 8 | 充電電壓是否正常 | ||||||
| 9 | 蓄電池設備是否正常 | ||||||
| 10 | 冷卻水出入口之開關是否正常 | ||||||
| 11 | 燃料控制閥之開關是否正常 | ||||||
| 12 | 空氣槽及空氣壓縮是否正常 | ||||||
| 13 | 起動動作確認 | ||||||
| 14 | 各計器及指示燈之指示 | ||||||
| 15 | 發電機及引擎運轉狀態 | ||||||
| 16 | 電源切替 | ||||||
| 17 | 連續升載運轉狀態 | ||||||
| 18 | 瞬時負載投入性能 | ||||||
| 19 | 排氣管 | ||||||
| 20 | 冷卻水循環 | ||||||
| 21 | 空氣槽及空氣壓縮機 | ||||||
| 22 | 運轉後燃料油量油溫水溫 | ||||||
| 23 | 引擎之皮帶及過濾器 | ||||||
| 24 | 保安裝置、保護網電器 | ||||||
| 注 意 事 項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | ||||||
高壓電氣設備每年定期檢查參考表
年 月
| 檢查日期： 年 月 日 | ||||||
| 天 候： 氣溫 | ||||||
| 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 | |
| 1 | 屋外架空線路 | |||||
| A高壓電桿有無傾斜 | ||||||
| B橫擔有無腐蝕情形 | ||||||
| C礙子有無破損 | ||||||
| D拉線有無生鏽或斷落情形 | ||||||
| E電線弛度是否適中 | ||||||
| 2 | 變壓器 | |||||
| A主體或散熱片有無生鏽 | ||||||
| B呼吸器之乾劑是否良好 | ||||||
| C有無漏油現象 | ||||||
| D接線處有無過熱現象 | ||||||
| E溫度計指示是否準確 | ||||||
| F接地線是否良好 | ||||||
| 3 | 避電器 | |||||
| A外部表層有無裂痕 | ||||||
| B接地線有無過熱或鬆弛現象 | ||||||
| 4 | 保險絲器(PF或PCS) | |||||
| A接觸處有無過熱現象 | ||||||
| B底座有無生鏽 | ||||||
| C熔絲容量是否適中 | ||||||
| 5 | 分斷開關(DS) | |||||
| A座底有無生鏽 | ||||||
| B接觸處有無過熱現象 | ||||||
| 6 | 高壓電纜 | |||||
| A防雨罩有無破損 | ||||||
| B電纜頭支持物有脫落 | ||||||
| C電纜頭膠布有無龜裂破損 | ||||||
| D電纜頭接地球是否良好 | ||||||
| 7 | 油斷路器 | |||||
| A接線處有無過熱現象 | ||||||
| B套管有無裂痕現象 | ||||||
| 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 | ||
| C外殼有無生鏽 | |||||||
| D紅綠表示器是否良好 | |||||||
| E控制回路是否良好 | |||||||
| F拉地線是否良好 | |||||||
| 8 | 配電盤(箱) | ||||||
| A儀表指示是否正常 | |||||||
| B電驛是否良好 | |||||||
| C指示燈是否良好 | |||||||
| D控制開關是否良好 | |||||||
| E配電盤箱有無生鏽 | |||||||
| 9 | 比流器 | ||||||
| A二次側線路是否正常 | |||||||
| B接地處有無過熱現象 | |||||||
| C接地線是否良好 | |||||||
| 10 | 比壓器 | ||||||
| A外殼有無生鏽現象 | |||||||
| B瓷套管是否良好 | |||||||
| C接地線是否良好 | |||||||
| 11 | 電容器 | ||||||
| A外部有無生鏽現象 | |||||||
| B瓷套管是否良好 | |||||||
| C體積有無膨脹現象 | |||||||
| D接地線有無連結而完整 | |||||||
| 12 | 高壓馬達 | ||||||
| A起動開關是否良好 | |||||||
| B外殼是否清潔良好 | |||||||
| C接地線是否完整良好 | |||||||
| 13 | 各項用電設備之動作試驗 | ||||||
| 注 意 事 項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | ||||||
低壓電氣設備每年參考表
日期： 年 月 日
| 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 | |
| 1 | 進屋線 | |||||
| A線徑有無過載 | ||||||
| B有無燒焦現象 | ||||||
| 2 | 電表箱 | |||||
| A表箱有無生鏽 | ||||||
| B外殼是否破損 | ||||||
| C接地線是否良好 | ||||||
| 3 | 總開關 | |||||
| A有無過載燒損之現象 | ||||||
| B開關之前後配線是否完整 | ||||||
| C使用中有無超過常溫之熱度 | ||||||
| D開關箱接地線是否良好 | ||||||
| 4 | 分路開關 | |||||
| A開關與配線頭是否完整 | ||||||
| B有無過載燒焦現象 | ||||||
| C線徑與開關是否配合 | ||||||
| D開關箱接地線是否良好 | ||||||
| 5 | 幹線 | |||||
| A各幹線有無過載之現象 | ||||||
| B線頭與開關接觸是否良好 | ||||||
| C保險絲與線徑是否適當 | ||||||
| D幹線線頭有無燒無之現象 | ||||||
| 6 | 導線管 | |||||
| A管徑與導線是否符合內規 | ||||||
| B線頭與開關接觸是否良好 | ||||||
| C明管之連接是否良好 | ||||||
| D導線管是否焊接地線 | ||||||
| EPVC管大無燒焦之現象 | ||||||
| F配管之支持物是否良好 | ||||||
| 7 | 電磁開關 | |||||
| A電磁開關之容量是否符合馬達 | ||||||
| B ON OFF押扣開關是否良好 | ||||||
| C熱動過負荷繼電器是否正常 |
| 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 | ||
| D接觸點有無燒焦或脫落現象 | |||||||
| E配線是否良好 | |||||||
| F接地線是否完整 | |||||||
| 8 | 低壓馬達(200V,380V) | ||||||
| A馬達外殼有無接地 | |||||||
| B接線端常動部份有無露出現象 | |||||||
| C馬達固定位置是否良好 | |||||||
| D馬達外殼有無生鏽或污穢 | |||||||
| 9 | 低壓電容器(200V,380V) | ||||||
| A 殼是否生鏽現象 | |||||||
| B體積有無膨脹現象 | |||||||
| C接地線有無連結而完整 | |||||||
| D有無漏油現象 | |||||||
| 10 | 漏電斷路器 | ||||||
| A按測試鈕開關是否跳脫 | |||||||
| B潮濕地方是否按裝漏電器 | |||||||
| C接觸端的導線是否燒焦現象 | |||||||
| 11 | 功率因數 | ||||||
| A 效率是否良好 | |||||||
| 12 | 與台灣電力公司契約容量 | ||||||
| A是否超過 | |||||||
| 13 | 各項用電設備之動作試驗 | ||||||
| 注 意 事 項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | ||||||
固定式起重機每月定期檢查紀錄參考表
設置單位： 型式規格： 檢查日期： 年 月 日
| 項次 | 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危害風險(嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 |
| 1 | 過捲預防裝置、警報裝置、制動器、離合器及其他安全裝置是否正常 | |||||
| 2 | 鋼纜及吊鏈有無損傷 | |||||
| 3 | 吊勾、抓斗等吊具有無損傷 | |||||
| 4 | 配線、集電裝置、配電盤、開關及控制、裝置有無異常 | |||||
| 5 | 捲揚機是否正常 | |||||
| 6 | 現場是否標示最高荷重 | |||||
| 7 | 是否標示禁止人員進入吊運物下方及非有關人員不得進入工作區 | |||||
| 8 | 鋼索及絞車裝置有無異常（纜索固定式起重機） | |||||
| 9 | 其他 | |||||
| 注意 事項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | |||||
升降機每月定期檢查紀錄參考表
設置單位： 規格容量： 檢查日期： 年 月 日
| 項次 | 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危害風險(嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 | |
| 1 | 終點極限開關、緊急停止裝置、制動器是否正常 | ||||||
| 2 | 鋼索或吊鏈有無損傷 | ||||||
| 3 | 導軌狀況是否良好 | ||||||
| 4 | 安全門動作及充道鐵門是否正常 | ||||||
| 5 | 車廂升降是否穩定 | ||||||
| 6 | 變速箱之機油是否適量設備是否清潔 | ||||||
| 7 | 控制裝置及機動傳導裝置是否正常 | ||||||
| 8 | 連鎖開關、調速機等安全裝置是否正常 | ||||||
| 9 | 其他 | ||||||
| 注 意 事 項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | ||||||
(化學設備)及其附屬設備 年度定期檢查紀錄參考表
| 項次 | 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危害風險(嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 |
| 1 | 內部是否有可能造成爆炸或火災之虞之情況 | |||||
| 2 | 內部與外部是否有顯著之損傷、變形、腐蝕 | |||||
| 3 | 蓋板、凸緣、閥、旋塞等之狀況 | |||||
| 4 | 安全閥或其代用安全裝置之性能 | |||||
| 5 | 冷卻裝置、攪拌裝置、壓縮裝置、計測裝置及控制裝置之性能 | |||||
| 6 | 預備電源或其代用裝置之性能 | |||||
| 7 | 其他為防止爆炸或火災之必要事項 | |||||
| 注意事 項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | |||||
| 批示 | ||||||
保存年限：三年
小型壓力容器每年定期檢查紀錄參考表
設置單位： 檢查日期： 年 月 日
| 項次 | 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危害風險(嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 |
| 1 | 本體有無損傷 | |||||
| 2 | 蓋板螺栓有否異常 | |||||
| 3 | 管及閥等有否異常 | |||||
| 4 | 其他保持性能之必要事項 | |||||
| 注 意 事 項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | |||||
衝壓機械每年檢查 參考表
設備名稱： 檢查日期： 年 月 日
| 項次 | 檢 查 部 份（項 目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) | 檢查方法 | 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) | 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) | 依檢查及風險評估結果採取改善措施 | 定期性檢討改善措施合宜性之情形 |
| 1 | 離合器及剎車之裝置 | |||||
| 2 | 曲柄軸、飛輪、滑塊、連接 | |||||
| 3 | 螺栓及連桿 | |||||
| 4 | 止複變裝置及緊急剎車 | |||||
| 5 | 電磁閥、減壓閥及壓力表 | |||||
| 6 | 配線及開關 | |||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 注意 事項 | 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） | |||||
