亲爱的同学： 

你们好！非常感谢你参加本次问卷调查！本次问卷是为了了解小学生的家庭教育情况，本次调查采用不记名的方式，请同学们不必有任何顾虑，按真实想法作答即可。谢谢你的配合！          

学校：              年级：                  班级：                     

一．请在符合你实际情况的选项处划（√） （基本情况）

1．性别：  A.男     B.女

2. 你是否是独生子女？   A．是   B．否  

 3．你现就读学校于？ A．村子里   B．乡镇上  C.县城   D.其它

 4．你的家庭住址是在？ A．县城    B．农村

5．你的家庭经济现状是？  

A．富裕（人均年收入1.1万及以上） B．比较富裕（人均年收入5000—1万元之间）   

  C.一般但不贫困（人均年收入3000--5000元） D．贫困 （人均年收入低于3000元）

 6．你的家庭情况是？      

A．双亲家庭  B．单亲家庭    C.我是父母的养子（女）   D．其他 

 7．你平时和家人生活情况是？    A．有父母陪伴     B．只有父亲（或母亲）陪伴

 C.有爷爷奶奶或姥姥姥爷等隔代人陪伴（没有父母陪伴）   

 D．有其他家人的陪伴   E．其他  

8.上学期间住在哪里？     

A．学校宿舍      B．自己家中    C.亲戚朋友家   D．家人为陪读的租赁房

9.父母最高学历是？（  ）； 母最高学历是？（  ）。

  A.小学及以下学历   B.专科学历   C.大学本科学历  D.研究生及以上

10.你现所在班级是？    

  A．重点班      B．普通班       C.特长班（音、体、美招生） D．其它

二. 下面是你在学校中可能遇到的问题，请根据自己的实际情况，按要求进行排序（1、2、3·······）每一个题中有“其它”的选项，你可以进行补充，按等级排入序列里。

 1.当你感到焦虑时，导致你焦虑的原因是哪些

可能影响你焦虑的原因请选序号 ：                                        

请将你的焦虑原因按轻重程度排序为：

                 1. 自己心理素质差                      

                 2.自己经历的挫折少，抗压性差 

                 3. 自己学习成绩不好，不自信

                   4. 自己家境不好，感到自卑         

                   5. 自己不太聪明，学习吃力

                   6. 学校抓学习、纪律等太紧，自己压力大

                   7. 同学关系不好，没有知己

                   8. 老师要求太苛刻，总担心达不到要求

                   9.老师不喜欢我（或者有时是反感）

                   10.家长要求太严格，总担心自己让他们失望（或生气）

                   11. 社会节奏变化太快，自己不能适应

                   12.其它                             

三．下面是你在学习中可能遇到的情况或观点，请仔细阅读题目，在符合自己实际情况的选项处划（√） 

 1.对于学习好，你觉得能满足自己的哪些需要？     （可多选） 

  A.可以开阔眼界，增加自己的知识储备

  B.能取得好成绩，可以证明自己很有能力

  C.学好每门功课，将来有一份让人羡慕的好工作

  D.学习知识，可以解决实际生活中的问题

  E.学习好，能为推动科学、技术和社会的发展，贡献出自己的一份力量

  F.其它（可补充）                           

2.你觉得学好，是为了不辜负哪些人的期望：         （可多选） 

  A.父母以我为骄傲，我必须为他们争口气，好好学习  

B. 老师教育我们很辛苦，不能辜负老师的期望 

C. 我有兄弟姐妹们，要为他们做榜样  

  D.其他人              

E.我没有这种想法

3.如果老师承诺“完成任务的同学可以休息、出去玩，或获得掌声”等，你是否同意？

 A.非常同意     B.基本同意    C.不太同意     D.非常不同意

4.关于你学习情况，家长的态度是：

A.经常过问学习、生活方面的事     B.偶尔过问学习，但关心生活方面较多     

C.两方面都不会问起，一般自己提起    D.从不问起，自己提起时，家长也不愿意听 

E.其它           

5.当你情绪低落，感到学习没动力时，家长的态度是？

A.宽慰、鼓励，并给与建议        B.只是倾听，一般都是靠自己克服或解决 

C.不会搭理，不会在意           D.批评、埋怨，还嫌弃没出息 

E.其它                

6.你觉得老师以       态度与你交谈，更有利于激发你主动学习？  

A.像朋友一样，平等的态度    B.像长辈一样的，有关切感 

C.严师出高徒，威严认真地    D.其它       

7.当你遇到学习困难找老师求助时，老师的态度是？

 A.耐心倾听，并给与鼓励和帮助    B.随便应对一下，不会真心搭理自己   

 C.找借口，不愿与自己交谈        D.埋怨、甚至有些嫌弃与不耐烦  

E.其它方式（可补充）                     

8.对于老师批改作业的评语，你的在乎程度是:       

A.非常在乎  B.比较在乎  C. 不在乎 D.非常不在乎 

(1)你喜欢上的科目的主要原因是：_________

 A.老师爱学生们，也感觉老师喜欢我        B.老师水平高，很佩服他（她）  

C.老师语言幽默、课堂轻松                 D.老师外表好，有气质，着装得体  

 E.这一学科简单                          F. 自己本来就感兴趣    

G.其它（可补充）                      

(2)你不喜欢上某些课的原因是：          

A.老师对我的态度不好              B.老师上课讲粗话，或者习惯挖苦学生

C.感觉老师，讲课没意思            D.感觉学习对自己将来用处不大 

E.学习难，自己基础差，学不会      F.其它（可补充）                  

9. 在学习中，你对班主任有如下哪些看法？          （可多选）

A.积极热情的、充满爱的管理着班级    B.只管他（她）所教学科，其它学科不太管

 C.对大部分同学比较冷漠，批评埋怨多  D.班级纪律抓的很严，同学们比较害怕他（她）

 E.当班里有事时，比较爱唠叨          F. 班主任对我学习没有影响 

G.其它情况      

10.放学或假期在家时，你会做些什么？（可多选）

A.先帮父母干家务，后写作业       B.可能出去打工，赚些补贴  

C.上补习班，提高成绩           D.父母关心学习，不让干家务，自己学习时间较多      E.没有家务干，但也不想写作业     F.其它          

11.你希望自己将来到大城市奋斗吗？

A.非常希望  B.比较希望 C.不太希望 D.非常不希望

四．下列表中是你在学习语文过程中，可能存在的观点或态度，请在最符合自己的相应等级处划（√）