我自愿成为烟台市协议管理的医保医师，严格遵守相关法律法规规定，履职尽责，郑重做出以下承诺：
1、严格遵守国家、省及烟台市医疗保障法律法规、相关规定，自觉履行《烟台市基本医疗保险服务协议》。
2、严格执行《烟台市医保医师管理办法》。
3、严格实名就医管理规定，认真核实参保人员的有效证件，做到人、证相符。
4、认真书写门诊（住院）病历、处方，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整。
5、严格执行参保患者告知、签字同意制度，使用基本医疗保险不予支付或超限的药品、诊疗项目和耗材前，主动告知参保患者或家属。
6、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。
7、严格执行入、出院标准，不诱导轻症入院，坚持首诊负责制和逐级转诊制度，不推诿、拒收危重参保患者。
8、不伪造医疗文书或医学证明，不虚构医疗服务，不虚报基本医疗、生育保险及护理保险相关材料。
9、积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制度，
10、坚决抵制各种欺诈骗保行为，努力维护医保基金安全。不做其他造成医保基金损失的行为。
若违反上述承诺，自愿按《烟台市医保医师管理办法》接受处罚。
医疗机构:
承诺人：
年 月 日
本承诺书一式两份，医疗保障经办机构、医疗机构各存一份。下载本文
