学校： 班级：
| 姓名 | 出生 年月 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相 片 | ||||||||||
| 籍贯 | 户籍所在地 (毕业学校) | 联系 电话 | |||||||||||||
| 既往病史 (本人如实填写) | |||||||||||||||
| 五 官 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正 度数 | 右 | |||||||||
| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||
| 辩色力 | 眼病 | 医师意见 签名： | |||||||||||||
| 听力 | 右耳 米 | 左耳 米 | |||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及 鼻窦 | |||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||
| 外 科 | 淋巴 | 脊柱 | 医师意见 签名： | ||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||
| 内 科 | 营养状况 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||
| 血 压 | |||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||||||||
| 腹部器官 | |||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
| 妇科检查 | 签名 | ||||||||||||||
| 胸部透视 | 签名 | ||||||||||||||
| 化验检查 | 签名 | ||||||||||||||
| 体检结论 | 负责医师签字： | ||||||||||||||
| 体检医院
意 见 体检医院公章：
年 月 日 | |||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||||||||||
| 编号 | 民族 | 婚否 | 照 片 | ||||||||||
| 既往史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 申请认定教师资格人员签字： | ||||||||||||
| 身份证号 | |||||||||||||
| 化验检查 | 丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 滴 虫 | |||||||||||
| 淋球菌 | 梅毒螺旋体 | ||||||||||||
| 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） | 其他 | ||||||||||||
| 其他检查 | |||||||||||||
| 检查 结果 | 医生意见 | ||||||||||||
| 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） | |||||||||||||
| 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 | |||||||||||||
