病例分析一
病例摘要
患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；
尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；
血液生化检查： mmol/L，Cr μmmol/L，UA μmmol/L，ALT38U/L，TP g/L，L ，L；
血沉76mm/hr ，CRP dl；
免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。
诊断
类风湿关节炎（病情活动期）
诊断依据:
1.为中年女性，病程1年；
2.对称性多关节肿痛 时间>6周；
3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；
4.>3个关节区，时间>6周；
5.晨僵>1小时，时间>6周；
6.类风湿结节；
7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
下一步需要做的检查
1.双手X线片。
2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。
2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。
治疗措施
1.一般治疗：
1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。
2.药物治疗：
1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。
2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。
病例分析二
病例摘要
患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。
辅助检查：
血常规：白细胞×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L；
尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；
血液生化检查：BUN mmol/L，Cr μmmol/L，UA μmmol/L，ALT38U/L，TP g/L，L，Glo L，L，Cho mmol/L；
血沉86mm/hr，CRP dl；IgG L；
免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型）；Ads-DNA (+)；
诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （病情活动期）
诊断依据:
1.为生育期女性，病程半年；
2.面部蝶形红斑；
3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛；
4.口腔溃疡；
5.全血细胞减少；
6.大量蛋白尿，血尿；
7.补体 C3低，ANA阳性；
8.免疫学检查Ads-DNA阳性。
根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。
1982年ARA诊断标准：
1.面部蝶形红斑
2.盘状红斑
3.日光过敏
4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液
6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液
7.肾脏病变，蛋白尿>天，细胞管型
8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫
9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/L），淋巴细胞减少（<×109/L），血小板减少（<100×109/L）
10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月
11. 抗核抗体阳性
下一步需要做的检查
小时尿蛋白定量；
2.补体：C3、C4；
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。
2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。
3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。
治疗措施
1.一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。
3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。
4)病情变化应去医院检查，及时治疗。
2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。
病例分析三
病例摘要：
患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： ℃ ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 L, 餐后2小时血糖L 。
诊断
2型糖尿病
诊断依据
1.中年，女性，慢性病程。
2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。
3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过L，L。
进一步检查
1.尿糖和酮体。
2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血红蛋白。
3.血FT3 、FT4、TSH。
4.眼底检查。
5.尿微量蛋白及血脂检测。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。
2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。
治疗原则
1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3.体育锻炼。
4.降糖药物治疗，首选双胍类。
5.病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要：
患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖L，Na 145mmol/L，K L，BUN L， mol/L，血，CO2CP L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
诊断
型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)
诊断依据 ww
型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于L，尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++) ， PH ，CO2CP L，神志不清 。
3.高渗状态：渗透压=2(145+5)++= 毫渗量。
4.肾功能不全：BUN L、Cr 202.２ mol/L。
急诊治疗
第一步：(将血糖降至L)：
1.补液 % NS。
小时。
3.补钾。
第二步：(当血糖降至L时)：
（1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。
（2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。
（3）补钾 。
急症抢救成功后，进一步检查
1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。
2.电解质、CO2CP。
Cr。
肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。
抗体 。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37℃ ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。
诊断
Graves病
诊断依据
1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。
2.甲状腺弥漫性对称性肿大。
3.突眼。
和T4升高、TSH低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。
2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。
进一步检查
1.甲状腺摄131I率。
、TGA、TPO。
3.血常规、肝功。
4.心电图。
治疗原则
1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。
2.抗甲状腺药物治疗。
初治期：甲巯咪唑／丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分３次口服；
减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月；
维持期：减至5-10mg/50-100mg维持年。
3.也可考虑行放射性碘治疗。
病例分析六
病例摘要
患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体：℃ ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 L,血钠 L，钾 L。
诊断
1.席恩综合征
2.垂体危象
3.电解质紊乱
诊断依据
1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。
2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。
3.电解质紊乱：血钠 、钾均低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。
进一步检查
1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH
2.靶腺功能测定
（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。
（2）肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。
（3）甲状腺功能测定：T3、T4。
治疗原则
1.静推50%GS40ml。
2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。
3.鼻饲甲状腺激素。
4.保暖。
5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。
病例分析七
病例摘要
男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,×1012/L，×109/L，N ，L ，E ，血L。
诊断
高血压性肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；
2.有持续性蛋白尿；
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；
4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。
2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展
①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。
②AT１RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。
病例分析八
病例摘要
患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（++），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,×109/L，血L，Scr475μmmol/L，L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。
诊断
慢性肾衰竭（肾衰竭期）
诊断依据
1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；
2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；
3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；
4.双肾体积缩小。
下一步需作检查
凝血系列、输血系列、电解质。
主要鉴别诊断
急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和／或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。
治疗措施
1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用）。
2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。（2）食物蛋白的摄入（3）磷及脂肪的摄入。
3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。
4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。
5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。
病例分析九
病例摘要
患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。
实验室检查：血×109/L，Hb130g/L血补体，尿常规：RBC2＋，尿蛋白＋。
诊断
急性肾小球肾炎
诊断依据
1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。
2.表现为急性肾炎综合症。
3.血清C3下降。
下一步需作检查
肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。
主要鉴别诊断
病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：
1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高。
2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。
3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血清C3持续降低，8周内不能恢复。
4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。
5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。
治疗措施
1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。
2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时蛋白质摄入，并给予优质蛋白。
3.对症治疗：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。
4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。
5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。
病例分析十
病例摘要
男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定
体格检查： ℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。
辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。
诊断
肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）
肝性脑病(昏睡期)
诊断依据
1.中老年男性。
2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。
3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。
4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。
5.肝硬化病史3年。
下一步需做的检查
血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。
治疗措施
1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。
2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。
3.药物治疗：
（1）防止肠氨的产生：抗菌素。
（2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。
（3）纠正肠内菌群失调。
（4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。
（5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。
病例分析十一
病例摘要
男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。
体格检查：℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。
辅助检查：*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素μmol/L,直接胆红素μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，脾厚，肋4 cm，腹部无回声区6cm。
诊断
肝硬化（肝功能失代偿期）
上消化道出血
诊断依据
1.青中年男性，32岁。
2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。
3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。
4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。
下一步需做的检查
胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
黑便为上消化道出血特点，应考虑：
1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。
2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。
3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。
治疗措施
1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。
2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。
3.并发症治疗：参阅专章。
4.外科治疗：主要针对门脉高压。
病例分析十二
病例摘要
男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。
体格检查：℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。
诊断
胃癌
诊断依据
1.老年男性。
2.呕血600ml。
3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。
4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。
5.病理：低分化腺癌。
下一步需做的检查
、腹部B超检查寻找有无转移灶。
2.常规实验室检查，除外其他疾病。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。
治疗措施
胃切除术。
病例分析十三
病例摘要
患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。
体格检查：℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。
诊断
急性糜烂出血性胃炎
诊断依据
1.女性，45岁。
2.上腹痛、呕吐2小时。
3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。
4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。
5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。
下一步需做的检查
住院常规检查，除外其他系统疾病。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。
胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。
治疗措施
1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。
2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。
3.出血者常规静脉用药。
病例分析十四
病例摘要
男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。
体格检查：℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（+）。
诊断
胃角溃疡
诊断依据
1.老年男性。
2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。
3.体检上腹有压痛，振水音（+）。
4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。
下一步需做的检查
常规实验室检查、血、尿淀粉酶；B超、心电图、腹部X线检查。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。
急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。
急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。
治疗措施
1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。
2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周。
3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。
4.定期复查。
病例分析十五
病例摘要
男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞%， ×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%。plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。
诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
进一步检查
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
鉴别诊断
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血
治疗原则
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。
2.补充铁剂。
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。
病例分析十六
病例摘要
男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20多剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb 45g/L，RBC ×1012/L，网织红细胞%，WBC ×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。
诊断
全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现。
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。
阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。
进一步检查
1.骨髓穿刺或活检。
2.骨髓干细胞培养。
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH。
4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）。
鉴别诊断
1.骨髓增生异常综合征（MDS）
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
3.急性白血病
4.巨幼细胞性贫血
治疗原则
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子。
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑。
3.中医中药：辩证施治。
病例分析十七
病例摘要
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨有轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L，网织红细胞%，WBC：×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L， 尿粪常规（-）。
诊断
1.急性白血病
2.肺部感染
诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞。
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音。
进一步检查
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。
2.进行MIC分型检查。
3.胸片、痰细菌学检查。
4.腹部B超、肝肾功能。
鉴别诊断
1.白血病类型鉴别
2.骨髓增生异常综合征
治疗原则
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
病例分析十八
病例摘要
男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，×109/L，血小板38×109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查："，对照"，纤维蛋白原L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
诊断
1.急性早幼粒细胞白血病
2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）
3.右肺感染。
诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。
依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性。
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音。
进一步检查
1.骨髓细胞免疫学检查。
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查。
线胸片+痰细菌学检查。
鉴别诊断
1.其他急性白血病。
2.其他原因出血。
治疗原则
1.维甲酸或亚砷酸治疗。
治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。
病例分析十九
病例摘要
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L， ×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重，镜检（-），BUN：L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：L.
诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
线胸片，必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药。
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗：控制感染等。
病例分析二十
病例摘要
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。
进一步检查
1.心绞痛时描记心电图或作Holter。
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。
鉴别诊断
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
治疗原则
1.休息，心电监护。
2.药物治疗：甘油、消心痛、抗血小板聚集药。
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。
病例分析二十一
病例摘要
男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L， ×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）
诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3. 2型糖尿病
诊断依据
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服甘油无效。
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。
进一步检查
1.心电图、心肌酶谱。
2.床旁胸片、超声心动图。
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。
鉴别诊断
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
治疗原则
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。
3.溶栓和抗凝治疗。
4.糖尿病治疗可加用胰岛素。
5.高血压暂不处理，注意观察。
病例分析二十二
病例摘要
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
诊断
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能Ⅰ级
诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。
进一步检查
1.继续心电图检查，观察其动态变化。
2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
4.化验血脂、血糖、肾功。
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。
鉴别诊断
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
治疗原则
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴甘油；消除心律失常：利多卡因。
4.有条件和必要时行介入治疗。
病例分析二十三
病例摘要
女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T ℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC ×109/L，尿蛋白(±)，比重，镜检(-)，BUN L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL L。
诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。
2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
线胸片，必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G,血K ，Na。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药。
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗：控制感染等。
病例分析二十四
病例摘要
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，μg/dl，TSH< IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
诊断
病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
诊断依据
病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。
进一步检查
、T4、TSH和TGAb、TPOAb。
2.心电图和超声心动图。
3.心肌酶谱和肌电图。
4.血K+、Na+。
鉴别诊断
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
治疗原则
1.抗甲状腺药物治疗。
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。
病例分析二十五
病例摘要
男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
诊断
1.心包堵塞(血心包）
2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 。
进一步检查
：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。
2.超声心动图。
3.胸大片正侧位。
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。
鉴别诊断
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。
治疗原则
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。
2.心包穿刺，心包引流。
3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。
4.抗生素防治感染。
病例分析二十六
病例摘要
男性，35岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。
体格检查：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。
辅助检查：X线：肺部有大片密度增高阴影。
诊断
肺炎球菌肺炎
诊断依据
1.有受凉上呼吸道感染的症状；
2.典型的症状——高热寒战；
3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；
4.伴有消化道症状：食欲减退；
线特点。
下一步需做的检查
血常规、痰细菌学检查。
主要鉴别诊断
肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。
治疗措施
抗菌、支持治疗、处理并发症。
病例分析二十七
病例摘要
女性，70岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热，体温℃，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。
体格检查：T390C，P105次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率105次／分，心律整齐，未闻及杂音。
辅助检查：血常规WBC22×109/L，中性粒细胞92%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有3×3cm空洞及液平。
诊断
肺脓肿
诊断依据
1．突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
2．左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。
3．X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。
4．感染血象。
下一步需做的检查
痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。
鉴别诊断
细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。
治疗措施
抗菌药物治疗、脓液引流。
病例分析二十八
病例摘要
男性，52岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年，加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。
体格检查：T ，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：X线胸片：双下肺可见卷发样阴影。
诊断
支气管扩张
诊断依据
1．反复咯脓痰、咯血史。
2．双肺可闻及局限性粗湿啰音。
3．X线胸片双下肺可见卷发样阴影。
下一步需做的检查
支气管造影和肺部CT。
鉴别诊断
慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。
治疗措施
保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。
病例分析二十九
病例摘要
男性，67岁，主因咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年，加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3年前出现活动后气短，逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。
体格检查：T ，P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。
诊断
慢性阻塞性肺疾病
诊断依据
1．咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年。
2．吸咽30余年。
3．双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。
4．X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。
下一步需做的检查
肺功能检测和痰细菌学检查。
鉴别诊断
支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。
治疗措施
支气管扩张药物 ；控制感染；氧疗；糖皮质激素。
病例分析三十
病例摘要
女性，20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。
体格检查：T ，P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，L，L。
诊断
支气管哮喘急性发作
诊断依据
1．青年女性。
2．喘息、呼吸困难反复发作。
3．查体：发绀，双肺满布哮鸣音。
4．无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。
5．血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。
下一步需做的检查
支气管激发或舒张试验。
鉴别诊断
心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。
治疗措施
脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。
病例分析三十一
病例摘要
男，70岁，以加重5天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年，每日30支。
体格检查：，P120次/分，R28次/分，9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。
辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴＋110o。③RV1+SV5=。④重度顺钟向转位。
诊断
慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）
慢性肺源性心脏病
诊断依据
1．咳痰30年，气短6年，下肢浮肿2年。
2．口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。
3．心电图：肺性P波、电轴＋110o、RV1+SV5=、重度顺钟向转。
4．胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。
下一步需做的检查
血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。
鉴别诊断
冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。
治疗措施
氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。下载本文
