编号：
姓名： 性别： 出生年月： 实际年龄： 岁□
家庭住址：泗县 镇（乡） 村 庄 监护人：
推荐筛查人：
测试日期： 年 月 日
| 筛查工具 | 《儿童智力筛查测验》DDST |
| 《社会适应能力评价量表》AAMD | |
| 初步筛查评价记录 | |
| 智力测验（DDST） | 小样分值： 分。 级别： |
| 社会适应（AAMD） | 小样分值： 分。 级别： |
| 病因、病史探询记录 | |
家长表述：
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特别关注事项 | 多重残疾：视力□ 听力□ 言语□ 语言□ 肢体□。并请 具体描述： 其他： 癫痫□ 多动症□ 自闭症□ 情绪异常□ 行为异常□ 脑瘫□ 未尽病情请描述：
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评价 结果 分析 及 教育 康复 建议 | 1、筛查评价结果分析： 通过DDST和AAMD两项测试评估工具筛查，该儿童智力及社会适应能力初次教育诊断为智力落后 级，系 度智力落后孩子。另外，孩子还表现有如下情况： 需要跟踪监护。 2、教育康复建议： ⑴、可以录取入学□ ⑵、可以考虑试读一个月□ ⑶、不予录取□ 测试人： |
